Алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации у детей, ее цель и разновидности. Алгоритм проведения ивл у ребенка

Под реанимацией понимают восстановление жизнедеятельности при полной остановке сердца и дыхания. Возобновление сердечной деятельности и дыхания еще не означает окончательного оживления. Более сложно дальнейшее лечение, направленное на полное восстановление всех функций организма, главным образом центральной нервной системы.

Простыми методами восстановления сердечной деятельности и дыхания должны владеть все врачи, средний медицинский персонал и даже некоторые организованные группы населения. Объясняется это тем, что клетки коры головного мозга без кислорода погибают в обычных условиях через 3-5 мин. Практически в настоящее время поддерживать жизнедеятельность клеток мозга при остановке сердца и дыхания возможно только с помощью искусственного поддержания вентиляции легких и сердечной деятельности. Поэтому простейшие методы восстановления сердечной деятельности и дыхания должен начинать тот, кто первый окажется около пострадавшего ребенка. Если в ближайшие минуты после остановки сердца и дыхания не будет обеспечено искусственное поддержание вентиляции и сердечной деятельности, то в дальнейшем любые мероприятия окажутся бесполезными. Ниже будут приведены основные методы искусственного поддержания вентиляции и газообмена, которые проводят в любых условиях при остановке дыхания и кровообращения. Врач-педиатр не только должен овладеть этими методами, но и обучить весь персонал учреждения основам реанимации и создать систему проведения реанимационных мероприятий.

Искусственная вентиляция легких

Наиболее эффективны методы искусственной вентиляции , основанные на вдувании воздуха, кислорода в дыхательные пути и легкие больного. Вдувание можно проводить ртом ко рту, рот к носу, с помощью специального дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и эндотрахеальную трубку, введенную в трахею.

Перед началом искусственной вентиляции необходимо освободить дыхательные пути ребенка от инородных тел, жидкости, слизи. Для этого новорожденного или грудного ребенка можно приподнять за ножки и удалить рукой содержимое из полости рта. Маленького ребенка укладывают на бедро человека, оказывающего помощь, головой вниз. Полость рта у более старших детей освобождается таким же путем или пальцами. Дальнейшие действия проводящего искусственную вентиляцию происходят в определенном порядке:

1) ребенка укладывают на спину, под плечи его подкла-дывают небольшой валик и голову резко разгибают, а нижнюю челюсть придерживают; оживляющий делает глубокий вдох, а затем быстро вдувает в рот ребенка выдыхаемый воздух, при этом ноздри ребенка зажимают;

2) при выдохе голову ребенка удерживают в резко разогнутом положении, нижнюю челюсть выводят так, чтобы верхние и нижние зубы соприкасались; выдох продолжается вдвое дольше вдоха (рис. 5).

Рис. 5. Искусственное дыхание рот в рот. а - вдувание воздуха в легкие через рот; б - выдох пассивный.

За один вдох ребенку необходимо вдуть в легкие объем, примерно в 11/2 раза превышающий его дыхательный объем. Производится 20-28 вдуваний в минуту.

При использовании дыхательного мешка или наркозного аппарата принципы остаются те же.

Ритмичные движения грудной клетки и диафрагмы свидетельствуют о том, что вдуваемый воздух попадает в легкие.

Искусственное восстановление и поддержание сердечной деятельности. При полном прекращении сердечной деятельности никакие мероприятия (внутриартериальное нагнетание крови, медикаментозные средства), помимо непосредственного воздействия на сердце, эффекта не дадут.

Остановка сердца диагностируется по отсутствию артериального давления, пульса и сердечных тонов, бледности кожи и резкому расширению зрачков. Во время операции из сосудов прекращается кровотечение.

В большинстве случаев восстановление сердечной деятельности начинается с непрямого массажа сердца (рис. 6).

Рис. 6. Непрямой массаж сердца (схема). а - сердце не сдавлено и заполняется кровью (диастола); б - сердце сдавлено между грудиной и позвоночником, кровь проталкивается в сосуды (систола).

Принцип непрямого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. В момент сжатия кровь проталкивается в сосуды, а в тот момент, когда сердце не сжато, оно заполняется кровью.

Техника непрямого массажа сердца

Ребенка укладывают обязательно на твердое основание (стол, кровать с деревянными щитами, пол). Ноги лучше приподнять. Затем производят энергичные периодические нажатия на нижнюю треть грудины со скоростью 90-100 раз в минуту. При надавливании амплитуда движения грудины должна быть 3-4 см. У новорожденных надавливание на грудину производят одним пальцем, у грудных детей - ладонью с приподнятыми пальцами, а у детей старше 8-9 лет - двумя ладонями с приподнятыми пальцами (рис. 7, 8).

Рис. 7. Непрямой массаж сердца у ребенка старшего возраста

Рис. 8. Непрямой массаж сердца у новорожденного или грудного ребенка

Во время проведения непрямого массажа полезно до появления самостоятельных сердечных сокращений пережать брюшную аорту, надавливая кулаком на область пупка. Это уменьшает объем циркулирующей крови и улучшает кровоснабжение мозга.

Если в течение 11/2-2 мин непрямого массажа не появляется пульсация на сонной артерии, следует переходить к прямому массажу сердца. Грудную клетку вскрывают по четвертому или пятому левому межреберью от среднеподмышечной линии до грудины. Чаще вскрывается и перикард. Желудочки сердца сдавливают одной или двумя руками также со скоростью до 100 раз в минуту и продолжительностью сжатия 0,3 с. Если остановка сердца наступила во время операции на брюшной полости, то массаж сердца можно производить через диафрагму, прижимая сердце к грудине.

Медикаментозная терапия и дефибрилляция

Медикаментозная терапия проводится только после начала массажа сердца и искусственной вентиляции.

1. Во всех случаях клинической смерти следует внутривенно ввести 10-60 мл 4% гидрокарбоната натрия
2. В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана кровотечением, необходимо вводить кровь внутривенно под давлением.
3. Если сердечная деятельность через 1-2 мин после начала массажа не восстанавливается, ввести внутрисердечно (в левый желудочек) или внутривенно 0,1-0,2 мг (лучше развести до 1 - 2 мл) 0,1% раствора адреналина.
4. Внутривенно ввести 1-4 мл 2% раствора хлорида кальция.

При фибрилляции сердца проводится дефибрилляция. Последняя является одним из опаснейших осложнений массажа либо наступает самостоятельно от тех же причин, что и остановка сердца. Фибрилляция диагностируется по тем же признакам, что и остановка сердца, но на ЭКГ видна специфическая кривая. При вскрытой плевральной полости отмечаются хаотические подергивания отдельных мышечных групп сердца. Наиболее эффективным методом лечения фибрилляции является электрическая дефибрилляция с помощью специальных дефибрилляторов, которая может повторяться несколько раз. После прекращения фибрилляции сердца следует продолжать массаж сердца.

Эффективность реанимации

Определяется по появлению пульса на периферических сосудах, уменьшению бледности и цианоза, сужению зрачков и появлению роговичного рефлекса, восстановлению самостоятельного дыхания и сознания.

Проведение сердечно-легочной реанимации.

Выше были приведены отдельно методы восстановления дыхания и сердечной деятельности. При остановке сердца и дыхания искусственная вентиляция и массаж сердца проводятся одновременно в следующем порядке:

1) быстрое освобождение дыхательных путей;
2) 2- 3 вдувания воздуха или кислорода в легкие больного;
3) 4-5 надавливаний на грудину;
4) в последующем - чередование 1 вдоха и 4-5 надавливаний.

В момент вдоха нельзя надавливать на грудину. Если реанимацию проводит один человек, то на каждые 2 вдоха производится 15-18 надавливаний на грудину. Каждые 2 мин на несколько секунд прекращают реанимационные мероприятия, чтобы проверить их эффективность. Во время проведения реанимации вызывают специалистов либо ребенка переводят в специальное учреждение, а во время транспортировки проводят реанимацию.

Залогом успеха реанимационных мероприятий является организация систематического обучения всего медицинского персонала. Только это может обеспечить своевременное в течение нескольких минут эффективное проведение реанимации.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

Реанимационная помощь детям.

У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин воз-никает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами оста-новки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, невро-логические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти - травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление, ожоги и огнестрельные ранения.

Определение пульса на сонных артериях у новорожденных затруднено из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.

Проходимость воздухоносных путей у детей младшего возраста достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоя-тельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важ-ным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 мес. ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей стар-ше 6 мес. дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вду-ваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1-1,5 с. Объем каждого вдува-ния должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об об-струкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции - непол-ное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным по-ложением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.

Использование воздуховодов, интубационных трубок, катетеров для санации по размеру соответственно возрасту ребенка;
возраст - внутренний диаметр (мм) интубационной трубки

новорожденные - 3,0
6 месяцев - 3,5
18 месяцев - 4,0
3 года - 4,.5
5 лет - 5,0
6 лет - 5,5
8 лет - 6,0
12 лет - 6,5
16 лет - 7,0

Эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии груд-ной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года - 20 в минуту, у под-ростков - 15 в минуту.

Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя паль-цами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей. Глубина компрессии грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавлива-ний - 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и быстрее). Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первого года жизни должно составлять 5:1, независимо от количества участвующих в реанимации. После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с опреде-лить пульс на плечевой артерии.

У детей в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины - от 2,5 до 4 см, частота массажа - не менее 100 в минуту. Соотношение массаж: ИВЛ - 5:1 Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем каж-дые 2-3 мин.

У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.

Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин - 0,01 мл/кг; атропин – 0,015 мл/кг, лидокаин – 0,05 мл 2% р-ра/кг веса ребенка.

При введении 8,4 % раствора бикарбоната натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором хлорида натрия.

Особенности дефибрилляции у детей. Размеры электродов для детей имеют значение лишь в том аспекте, что они не должны соприкасаться друг с другом. Электроды располагают либо спереди, либо один слева от грудины, а второй - на спине ребенка. Важно проследить, чтобы электропроводящий гель не размазывался между электродами.

Величина первого разряда для лечения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса определяется как 2 Дж/кг массы тела ребенка (вне зависимости от типа импульса). В последующем, при неэффективности, величина разряда может быть увеличена до 4 Дж/кг. В некоторых литературных источниках рекомендовалось увеличение энергии до 10 Дж/кг (естественно, не выше максимального значения для взрослых), но данных для подобных рекомендаций пока недостаточно.

У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин возникает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами остановки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти - травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление,

Ожоги и огнестрельные ранения. Техника манипуляций примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.

Определить пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.

Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоятельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 мес ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей старше 6 мес дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вдуваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1-1,5 с. Объем каждого вдувания должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Частота ИВЛ для детей первых лет жизни - 20 дыхательных движений в 1 мин. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об обструкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции - неполное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным положением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.

Дыхательный объем определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг)х10. На практике эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии грудной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года - 20 в минуту, у подростков - 15 в минуту.

Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя пальцами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей.

Глубина компрессии грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний - 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и быстрее). Соотношение компрессия: вентиляция =5:1. Если ребенку не проведена интубация, на дыхательный цикл отводится 1-1,5 с (в паузе между компрессиями). После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с определить пульс на плечевой артерии.

У детей в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины - от 2,5 до 4 см, частота массажа - не менее 100 в минуту. Каждая 5-я компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни должно составлять 5:1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем каждые 2-3 мин.

У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.

Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин - 0,01 мг/кг; лидо-каин - 1 мг/кг = 0,05 мл 2 % раствора; бикарбонат натрия - 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4 % раствора.

Дефибрилляция у детей до 6 лет производится разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увеличен до 4 Дж/кг массы тела.

Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка.

Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.

Методы оказания помощи при терминальных состояниях постоянно совершенствуются.

В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.

Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Новые рекомендации выданы в основном для взрослых и поэтому нуждаются в некоторой коррекции для детского организма.

Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.

Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.

Если диагностирована клиническая смерть нужно:

Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.

Последовательность сердечно-легочной реанимации:

1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.

Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).

Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.

У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии — нижняя треть грудины.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).

Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.

3. Восстановление дыхания (breathing).

На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” — у детей до 1-го года, “изо рта в рот” — у детей старше 1 года.

Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:

Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.

Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.

На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.

Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.

4. Введение медикаментов.

Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Путь введения желательно — внутривенный, при невозможности — эндотрахеальный или внутрикостный.

При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.

Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.

Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).

При клинической смерти используют такие лекарственные средства:

Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором
9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз
(0,1 мг/кг).
Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.
Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).
Доза препарата 1 ммоль/кг массы.
Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl 2 — 20 мг/кг

5. Дефибрилляция.

Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.

У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.

Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.

К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.
Рекомендуется проводить электрическую дефибриляцию сердца из трех разрядов
(2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.
Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают — один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.

Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.

Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:

После остановки сердца прошло более 25 минут;
У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
Констатирована биологическая смерть.

В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.

На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.

Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном и др.).

В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.

Аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - это устройства обеспечивающие периодическое поступление дыхательных газов в легкие больного для обеспечения или поддержания вентиляции легких. Принципы работы респираторов могут быть различными, но в практической медицине преимущественно используются аппараты искусственной вентиляции легких действующие по принципу вдувания. Источниками энергии для них могут быть сжатый газ, электричество или мышечная сила.

Аппараты для ручной вентиляции легких

Вентиляция легких мешком Амбу

Для ручной вентиляции легких в интенсивной терапии обычно используют саморасправляющиеся дыхательные мешки Наиболее известными производителями этих устройств являются фирмы "Ambu" (Дания), "Penlon" (Великобритания), "Laerdal" (Норвегия). Мешок имеет клапанную систему, регулирующую направление газового потока, стандартный коннектор для присоединения к лицевой маске или интубационной трубке и штуцер для подключения к источнику кислорода. При сжатии мешка рукой газовая смесь поступает в дыхательные пути больного, выдох происходит в атмосферу. Параметры вентиляции зависят от частоты и интенсивности сжатий мешка. Для того, чтобы предотвратить возможность развития баротравмы, большинство саморасправляющихся мешков имеют "клапан безопасности", обеспечивающий сброс в атмосферу избыточного давления, возникающего при чрезмерно энергичном сжатии.

Самораспрвляющиеся дыхательные мешки обычно используются для непродолжительной искусственной вентиляции легких при проведении реанимационных мероприятий и при транспортировке больного.

При проведении анестезии ручная вентиляция легких обычно осуществляется с помощью дыхательного мешка или меха наркозного аппарата.

Аппараты для автоматической вентиляции легких

Автоматические респираторы применяются главным образом для продолжительной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии и при проведении анестезии. В настоящее время в мире производится большое количество различных аппаратов для искусственной вентиляции легких, которые по своим техническим и функциональным характеристикам подразделяются на несколько групп. Тем не менее, можно попытаться сформулировать общие требования, предъявляемые к современным респираторам.

Аппарат предоставлять возможность проводить вентиляцию легких в контролируемом и одном или нескольких вспомогательных режимах, позволять в широком диапазоне регулировать частоту вентиляции, дыхательный объем, соотношение фаз дыхательного цикла, давление и скорость газового потока на вдохе и положительное давление в конце выдоха, концентрацию кислорода, температуру и влажность дыхательной смеси. Кроме того, аппарат должен иметь встроенный мониторный блок контролирующий, как минимум, возникновение критических ситуаций (разгерметизацию дыхательного контура, падение дыхательного объема, снижение концентрации кислорода). Некоторые современные аппараты искусственной вентиляции легких имеют столь разветвленную мониторную систему (включающую газоанализаторы и регистраторы механики дыхания), что позволяют четко контролировать вентиляцию и газообмен практически не прибегая к помощи лабораторных служб.

Поскольку многие показатели вентиляции жестко взаимосвязаны, то принципиально невозможно создать респиратор с абсолютно независимой регулировкой всех установочных параметров. Поэтому на практике традиционно принято классифицировать аппараты искусственной вентиляции легких по принципу смены фаз дыхательного цикла или вернее точнее по тому, какой из установленных параметров является гарантированным и не может изменяться ни при каких условиях. В соответствии с этим респираторы могут быть контролируемыми по объему (гарантируется дыхательный объем), по давлению (гарантируется установленное давление вдоха) и по времени (гарантируется неизменность продолжительности фаз дыхательного цикла).

В педиатрической практике для традиционной (конвенционной) вентиляции чаще всего используют такие аппараты, как тайм-циклические респираторы ("Sechrist", США; "Bear", США; "Babylog", Германия) и объемные респираторы ("Evita", Германия; "Puritan-Bennet", США).

При вентиляции легких у новорожденных и детей младшего возраста предпочтение отдается тайм-циклическим респираторам с постоянной циркуляцией газа в дыхательном контуре. Преимущества и недостатки аппаратов этого типа представлены в таблице.

Аппарат искусственной вентиляции легких у детей

В таблицах представлены аппараты, которыми проводится искусственная вентиляция легких у маленьких детей:

Таблица. Респираторы тайм-циклические

У детей с массой тела более 10-15 кг дыхательный объем в гораздо меньшей степени, по сравнению с новорожденными, зависит от изменения аэродинамического сопротивления дыхательных путей и растяжимости легких. Поэтому при вентиляции детей старше 2-3 лет предпочтение обычно отдается объемным респираторам (таблица).

Таблица. Объемные респираторы

В последнее время определенное распространение получил один из методов нетрадиционной искусственной вентиляции легких - высокочастотная осциллаторная вентиляция. При такой вентиляции легких аппаратом генерируются колебания от 6 до 15 Гц (360-900 дыханий в 1 мин.). При осциллаторной вентиляции дыхательный объем меньше объема анатомического мертвого пространства и газообмен в легких осуществляется преимущественно за счет диффузии.

Аппараты для осциллаторной ИВЛ подразделяются на "истинные" осциллаторы ("Sensormedics", США) и прерыватели потока, ("SLE", Великобритания). Кроме того, есть так называемые гибридные осциллаторы, сочетающие в себе особенности прерывателей потока и осциллаторных вентиляторов ("Infrasonic Infant Star", США). Последний аппарат позволяет также сочетать традиционную конвективную вентиляцию с осциллаторной. Некоторые особенности, отмеченные при проведении осциллаторной вентиляции отмечены в таблице.

Таблица. Осциллаторные вентиляторы

Проведение искусственной вентиляции легких

Для вентиляции легких используют экспираторные (т.е. воздухом, выдыхаемым оживляющим) методы искусственной вентиляции легких – изо рта в рот или изо рта в нос.

У детей младшего возраста искусственная вентиляция легких делается следующим образом: объем воздуха должен быть достаточным для обеспечения у малыша адекватной экскурсии грудной клетки. При этом продолжительность вдоха сокращается до 1 – 1,4 с. С целью ИВЛ у ребенка в возрасте до 1 года одновременно охватывают нос и рот, а у детей более старшего возраста выполняют искусственную вентиляцию легких методом изо рта в рот.

Искусственная вентиляция легких рот в рот

Проведение искусственной вентиляции легких у детей изо рта в нос необходимо, если:

судорожное сжатие челюстей у пациента;
возникновение затруднения в обеспечении герметизации при проведении ИВЛ изо рта в рот;
ранение губ, языка, нижней челюсти.

Вначале оживляющий выполняет 1 – 2 пробных вдоха. Если экскурсия грудной клетки отсутствует, надлежит повторно выполнить мероприятие по восстановлению проходимости дыхательных путей. Если и после этого экскурсия грудной клетки во время пробных вдохов отсутствует, следовательно, имеет место обтурация дыхательных путей инородным телом. В таких случаях необходимо прибегнуть к методам его удаления.

Если при правильно выполненных пробных вдохах у ребенка наблюдается экскурсия грудной клетки, то дыхательные пути проходимы. В таких случаях следующим шагом должно стать определение сохранности деятельности сердца. Такую оценку выполняют регистрацией пульса на крупных магистральных сосудах: сонной или плечевой артериях.

Прощупывание пульса у детей

Пульс на плечевой артерии обычно определяют у детей младше 1 года, поскольку у них короткая округлая шея создает затруднения для регистрации пульса на сонной артерии. Плечевую артерию пальпируют по внутренней поверхности верхней части плеча между локтевым и плечевым суставами.

Пульс на бедренной артерии можно определять у детей любой возрастной группы. Чаще всего это выполняет подготовленный персонал. Бедренную артерию пальпируют в паховой области ниже паховой связки, приблизительно на середине расстояния между лобковым сочленением и передней остью подвздошной кости.

Пульс на сонной артерии обычно исследуют у ребенка старше 1 года. Для этого запрокидывают голову ребенка, пальпаторно определяют щитовидный хрящ, а затем пальцы опускают в пространство между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Артерию пальпируют аккуратно, стараясь не пережать ее полностью.

Если деятельность сердца сохранена, то помощь ограничивается выполнением мероприятий А и Б: поддерживается проходимость дыхательных путей и проводится искусственная вентиляция легких. При этом ИВЛ выполняют с частотой надавливания на грудину 20 раз в 1 мин (длительность всего дыхательного цикла составляет 3 с). Особое внимание уделяется поддержанию проходимости дыхательных путей во время выдоха.

Искусственная вентиляция легких осложнения

Это осложнения, возникающие при разрыве альвеол и накоплении воздуха в окружающих пространствах и тканях. Эти осложнения могут развиться у новорожденных спонтанно (вне связи с терапевтическими процедурами), но чаще возникают при искусственной или вспомогательной вентиляции легких, а также при использовании методики ППД.

Синдром утечки воздуха - осложнение после искусственной вентиляции легких

Патогенез этих осложнений искусственной вентиляции легких достаточно хорошо изучен. Введение или задержка в легких избыточных объемов воздуха приводит к повышению внутриальвеолярного давления и разрыву основания альвеол. Воздух просачивается через ячейки капиллярной сети и распространяется по периваскулярным пространствам по направлению к корню легкого. И хотя периваскулярные пространства могут в значительной степени растягиваться, накапливающийся воздух неизбежно сдавливает окружающие сосуды, создавая предпосылки для гипоперфузии легких.

Далее воздух может проникнуть в средостение (пневмомедиастинум), плевральную полость (пневмоторакс), а иногда и в перикардиальное пространство (пневмоперикардиум). В редких случаях воздух из средостения распространяется вниз через отверстия в диафрагме и скапливается в ретроперитонеальном пространстве, а оттуда прорывается в брюшную полость (пневмоперитонеум).

Интерстициальная эмфизема легких - осложнение после искусственной вентиляции легких

Скопление воздуха в интерстициальном пространстве может не иметь никаких клинических проявлений. Однако, если выраженная интерстициальная эмфизема развивается у детей, находящихся на ИВЛ, то как правило, отмечается увеличение потребности в кислороде, а также тенденция к повышению PaCO2. Таким образом, на первый план выступают вентиляционные расстройства, в то время как критических нарушений, связанных со сдавлением сосудов обычно не наблюдается. Прогрессирование интерстициальной эмфиземы примерно в 50% случаев приводит к развитию пневмоторакса.

Интерстициальная эмфизема может быть диагностирована только при рентгенологическом исследовании. Типичными признаками при этом являются кистообразные и линейные просветления. Линейные просветления значительно варьируют по ширине, выглядят достаточно грубыми и не разветвляются. Они хорошо просматриваются как в центре, так и по периферии легочных полей, поэтому их легко отличить от воздушных бронхограмм, которые имеют более ровные очертания, ветвящуюся структуру и не просматриваются на периферии легких. Скопления мелких кистообразных просветвлений придает легкому характерный губчатый вид. Процесс, как правило, захватывает оба легких, хотя в редких случаях может быть поражено одно легкое, или даже одна доля.

К сожалению, радикальных способов лечения интерстициальной эмфиземы не существует. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на то, чтобы максимально снизить пиковое давление вдоха, уменьшить время вдоха и положительное давление в конце выдоха. В тяжелых случаях хороший эффект может быть получен при использовании высокочастотной искусственной вентиляции легких.

Пневматоракс у детей - осложнение после искусственной вентиляции легких

Спонтанный асимптоматический пневмоторакс наблюдается у 1-2% новорожденных. Наиболее вероятной причиной его развития считаюся высокие отрицательные значения внутриплеврального давления, возникающие при первых вдохах ребенка. Предрасполагающими факторами являются ранний гестационный возраст и респираторный дистресс-синдром. Известно, что у недоношенных детей с РДС пневмоторакс наблюдается в 3,5-4 раза чаще, чем при любой другой патологии.

Только в 10-20% случаев спонтанный пневмоторакс имеет клинические проявления в виде тахипноэ и цианоза. При этом абсолютное большинство детей требует лишь повышения концентрации кислорода в дыхательной смеси и не нуждается в пункции или дренировании плевральной полости.

Гораздо чаще тяжелый пневмоторакс возникает у новорожденных, получающих респираторную поддержку. По данным различных исследователей, у новорожденных с РДС, находящихся на ИВЛ, пневмоторакс наблюдается в 35-50% случаев. Как правило, это тяжелый напряженный пневмоторакс, требующий немедленной диагностики и неотложной терапии.

Диагностика напряженного пневмоторакса обычно не представляет больших трудностей. Состояние ребенка внезапно резко ухудшается, появляется генерализованный цианоз. Нередко можно отметить явное выпячивание пораженной половины грудной клетки, вздутие живота. Ценным диагностическим признаком является смещение верхушечного толчка в противоположную сторону. При аускультации отмечается резкое ослабление дыхательных шумов, глухость тонов сердца, тахикардия. Ранним диагностическим признаком является уменьшение на кардиомониторе вольтажа комплекса QRS примерно в 2 раза. Определенную помощь в диагностике может оказать просвечивание грудной клетки волоконно-оптическим световодом (метод трансиллюминации). Отмечается яркое свечение пораженной области. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. На снимке видно скопление воздуха в плевральной полости, спавшееся легкое и смещение средостения в здоровую сторону.

Практика показывает, что при напряженном пневмотораксе всегда требуется дренирование плевральной полости, поэтому пункция допустима только в абсолютно неотложных ситуациях.

Кожа в области постановки дренажа (4-5 межреберье по передне- или среднеподмышечной, или 3 межреберье по среднеключичной линии) обрабатывается дезинфицирующим раствором и проводится местная анестезия 0,5-1,0% раствором новокаина. По верхнему краю ребра производится разрез кожи длиной 1 см, затем тупо разделяются межреберные мышцы. Дренажная трубка диаметром 2,5-3,5 мм с помощью троакара вводится в плевральную полость по направлению вверх и вперед на глубину 2-3 см. После фиксации дренаж подключается к системе постоянного отсасывания с разрежением - 10 см вод. ст. Затем выполняют контрольное рентгенологическое исследование. Если дренаж проходим, а легкое полностью не расправляется, то может быть введена еще одна дренажная трубка.

Пневмоперикард у детей - осложнение после искусственной вентиляции легких

Пневмоперикард является гораздо более редким осложнением, чем пневмоторакс или интерстициальная эмфизема. Он часто сочетается с интерстициальной эмфиземой правого легкого, но может также встречаться при пневмомедиастинуме и/или пневмотораксе. Тяжесть клинических проявлений пневмоперикарда широко варьирует. Нередко он диагносцируется случайно при контрольной рентгенографии по характерному темному ободку воздуха, скопившегося в перикардиальном пространстве и окружающем сердце. Однако напряженный пневмоперикард приводит к тампонаде сердца и поэтому требует неотложного лечения. Развитие этого осложнения можно заподозрить при внезапном резком ухудшении состояния больного, усилении цианоза. Сердечные тоны при аускультации резко приглушены или совсем не выслушиваются.

Для эвакуации воздуха необходимо выполнить пункцию перикарда. Канюля на игле размером G21 присоединяется через 3-х ходовой кран к 10 мл шприцу. Пункция проводится под реберной дугой слева от мечевидного отростка. Игла направляется вверх под углом 45о к горизонтальной плоскости и 45о к средней линии. При введении иглы потягивают поршень шприца, создавая небольшое разряжение. На глубине примерно в 1 см игла достигает перикардиального пространства и воздух начинает поступать в шприц. После пункции примерно в 50% случаев отмечается повторное накопление воздуха. В этом случае канюлю оставляют в перикардиальном пространстве, подключив ее к водному клапану.

Спонтанный пневмомедиастинум наблюдается примерно у 0,25% всех новорожденных. Его генез такой же, как и у спонтанного пневмоторакса. Несколько чаще это осложнение встречается после вентиляции мешком "Амбу" в родильном зале, а также у детей с РДС и синдромом аспирации мекония. Клинически пневмомедиастинум после искусственной вентиляции легких обычно проявляется тахипноэ, глухостью сердечных тонов, а иногда и цианозом. Диагноз ставится при рентгенологическом исследовании. Наиболее информативна боковая проекция, на которой отчетливо видна зона просветления, располагающаяся за грудиной или в верхней части средостения, если ребенок находится в вертикальном положении. На прямой рентгенограмме иногда скопившийся в средостении воздух отделяет тень сердца от вилочковой железы. Этот рентгенологический признак носит название "крыла бабочки" или "паруса".

Воздух из средостения обычно рассасывается спонтанно и никаких дополнительных терапевтических мероприятий не требуется.

Возможно, будет полезно почитать: