Кроссворд на тему многоплодной беременности. Многоплодная беременность, узи при многоплодной беременности. Матка после родов весит
Частота встречаемости.
Двойни - 1 на 87 родов;
1) спонтанной овуляции - 1%;
Аномалии развития матки;
Время зачатия после прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов: при зачатии в пределах 1 мес после отмены препаратов вероятность многоплодной беременности возрастает вдвое;
Высокий уровень секреции гипофизарных гонадотропинов (чаще у женщин негроидной расы).
Классификация двоен. По зиготности.
1. Дизиготные (двуяйцовые, неидентичные). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает разный генетический материал: отдельно от матери, и от отца. При двуяйцовой двойне оплодотворенные яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. После имплантации у каждого эмбриона образуется свой амнион и свой хорион, в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы их кровообращения разделены, т.е. все дизиготные двойни дихориальны. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми с одинаковой и разной группой крови. Две трети всех двоен - дизиготные.
2. Монозиготные (однояйцовые, идентичные). Их сходство связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. Подобные близнецы имеют одинаковый генотип и поэтому бывают одного пола, с одной группой крови. Треть всех двоен - монозиготные.
По хориональности (плацентации): различают типы плацентации.
1. Бихориальная-биамниальная (две плаценты) - встречается в 80%.
А. Разделенная плацента. Если имплантация зародышей произошла вдали друг от друга, их плаценты не соприкасаются.
Б. Слившаяся плацента. При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку, края их плацент соприкасаются, перегородка между двумя плодными мешками состоит из
четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития. 2. Монохориальная (одна плацента) - встречается в 20%:
а) монохориальная-моноамниальная;
б) монохориальиая-биамниальная.
Для оценки факторов риска и определения тактики ведения женщин с многоплодной беременностью чрезвычайно важно как можно раньше установить тип многоплодной беременности и ее плацентации.
Эмбриология
Два основных механизма могут вызывать многоплодную беременность.
1. Оплодотворение двух или больше ооцитов (происхождение многояйцовых близнецов).
A. Одновременная овуляция (в течение одного овариального цикла) с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника (ovulatio uniovarialis).
Б. Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках (ovulatio biovarialis).
B. Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifoilicularis).
Г. Сверхоплодотворение (superfoecundatio) - оплодотворение двух или более одновременно овулировавших яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин.
Д. Существует предположение, что возможно оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности.
2. Раннее деление одной оплодотворенной яйцеклетки - полиэмбриония, (происхождение однояйцовых близнецов).
А. Оплодотворение несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток.
Б. Разделение на две части копцептуса в стадии дробления; из каждой части образуется зародыш (атипическое дробление яйца). Наиболее частый механизм многоплодия - оплодотворение нескольких ооцитов в одном менструальном цикле (2 / 3 случаев), что приводит к развитию бихориальной-биамниальной дизиготной двойни. В 1 / 3 слу-
чаев многоплодие - результат раздваивания одной оплодотворенной яйцеклетки на стадии раннего деления. В зависимости от времени, прошедшего от оплодотворения до раздвоения зиготы, может возникнуть один из четырех видов двойни:
1) 0-72 ч - раздвоение перед формированием внутренней клеточной массы и любого дифференцирования (до стадии морулы) - бихориальная-биамниальная монозиготная двойня (25%); двуяйцовые близнецы имеют такой же тип плацентации, что часто вводит в заблуждение исследователя, определяющего тип зиготности по плаценте;
2) 4-8-й день - деление эмбриона на ранней стадии бластоцисты после формирования внутренней клеточной массы, когда уже произошли его нидация и образование хориона - монохориальная-биамниальная монозиготная двойня (70%);
3) 9-13-й день - деление происходит после формирования зародышевого диска, когда хорион и амнион уже сформированы - монохориальная-моноамниальная монозиготная двойня (5%);
4) после 13-го дня - сросшиеся (соединенные) близнецы. Крайне редко монозиготная и дизиготная двойня может встречаться
одновременно при беременности тремя или большим количеством эмбрионов (бихориальная-триамниальная).
Диагностика многоплодной беременности
В связи со значительным количеством осложнений многоплодную беременность по праву считают фактором высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому тактика ее ведения отличается от тактики ведения одноплодной беременности и требует гораздо более тщательного контроля с самых ранних сроков гестации. Диагностика многоплодной беременности, ее достоверность, установление типа многоплодия и плацентации, а также определение срока многоплодия имеют большое значение для исхода как для матери, так и для плода.
Клинические и анамнестические признаки многоплодной беременности
1. Высота стояния дна матки на 4 см и более превосходит характерную для данного срока беременности; увеличение окружности живота.
2. Непостоянные и недостаточно достоверные признаки:
а) если близнецы находятся в продольном положении, на передней
поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально;
б) матка принимает седловидную форму (ее углы выпячиваются, в области дна образуется углубление).
3. Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки.
4. Определение крупных частей плода в разных отделах живота.
5. Определение в матке трех и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).
6. Два пункта отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причем разница ЧСС - не менее 10 ударов.
7. Высокие показатели ХГ и АФП (более чем в четыре раза превышающие таковые при одноплодной беременности).
8. УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность с первой половины гестации.
9. Избыточная прибавка массы тела.
10. Семейный анамнез.
11. Стимуляция овуляции гонадотропинами, кломифеном в анамнезе.
12. Экстракорпоральное оплодотворение в анамнезе.
УЗИ является золотым стандартом в диагностике многоплодия у женщин, его точность составляет 99,3%. УЗ-дигностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких эмбрионов и возможна уже с 6-7 нед гестации. Использование влагалищных датчиков позволяет диагностировать многоплодную беременность уже с 4-5-й недели гестации. С помощью УЗИ определяют хориальность и число амнионов, особенно в первые 14 нед беременности. Существует два подхода к пренатальной диагностике многоплодия у женщин.
1. Селективный - выявление прогностических признаков возможности возникновения или наличия многоплодия с последующей верификацией при УЗИ.
2. Скрининг-программа - осуществление массового УЗ-обследования в сроки 16-22 нед всех беременных женщин в пределах региона.
Ультразвуковая скрининг-программа позволяет безошибочно и на ранних сроках диагностировать многоплодие у женщин, что дает воз-
можность более эффективного проведения специальных лечебно-профилактических мероприятий, следовательно, этот подход оптимален для ранней перинатальной диагностики многоплодия у женщин. Ошибочная диагностика возможна при выявлении в ранние сроки сросшихся близнецов и при наличии тройни, когда может устанавливаться только двойня.
Осложнения при многоплодной беременности
Течение беременности и роды при многоплодии сопровождаются значительным числом осложнений, повышенным уровнем потерь плодов на всех сроках гестации, существенными проблемами здоровья близнецов, а также осложнениями в послеродовом периоде. Тяжелее всего многоплодная беременность протекает у первородящих с индуцированной беременностью: в I триместре осложнения беременности отмечаются у 94%, во II - у 69%, в III - у 100% женщин. Осложнения подразделяются на материнские и плодовые.
Осложнения у матери
1. Анемия. Многоплодная беременность способствует истощению депо железа и может вызывать развитие железодефицитной анемии, являющейся частым осложнением. Однако истинное железодефицитное состояние необходимо дифференцировать с физиологической гемодилюцией, так как физиологическое повышение объема плазмы при многоплодии носит более выраженный характер (2000-3000 мл), чем при одноплодной беременности. Нижней границей физиологической гемодилюции считается 100 г/л гемоглобина и 3,0 млн эритроцитов. Железодефицитная анемия развивается более чем у 1 / 3 женщин (или в два раза чаще, чем при одноплодной беременности) уже с I триместра и сопровождает женщину в течение всей беременности. До 24 нед преобладает анемия легкой степени. В более поздние сроки чаще наблюдается анемия средней степени тяжести и тяжелая (около 50%), сопровождающаяся клиническими проявлениями в виде физической усталости, вялости, сонливости, головокружения, бледности кожных покровов и видимых слизистых, одышки, тахикардии. У таких женщин чаще развивается внутриутробная задержка развития плодов. Все это в конечном итоге ухудшает прогноз как для матери, так и для плодов. С увеличением гестационного возраста железодефицитные состояния прогрессируют и труднее поддаются коррекции. Данные литературы
свидетельствуют об обратимости железодефицитного состояния до 32 нед беременности и о более глубоких и менее корригируемых изменениях в системе кроветворения в конце беременности. Анемия на фоне многоплодной беременности выявляется вдвое чаще при наличии дизиготных близнецов, чем при беременности монозиготными близнецами. Следовательно, необходимо с ранних сроков проводить профилактику железодефицитной анемии у женщин при наличии многоплодия. Профилактические мероприятия целесообразно осуществлять с момента диагностики многоплодной беременности.
2. Индуцированная беременностью гипертензия (14-20%) возникает в три раза чаще при многоплодной, чем при одноплодной беременности, и обычно протекает тяжелее. У значительного числа беременных с двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В рассматриваемых случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а определение гематокрита в динамике указывает на увеличение объема плазмы. Таким беременным для значительного улучшения состояния следует соблюдать постельный режим, лежа на левом боку. При развитии гестоза протеинурия бывает значительной и типично снижение внутрисосудистого объема.
3. Ранние токсикозы беременных при многоплодии наблюдаются чаще. Тошнота и рвота протекают тяжелее.
4. Гестозы, в том числе такие тяжелые формы, как преэклампсия и эклампсия, выявляются, по данным разных авторов, у 20-40% женщин с многоплодием, что в 2-3 раза выше, чем при одноплодной беременности. Вероятно, при наличии многоплодия существует высокая степень напряжения адаптационных механизмов матери, что нередко приводит к развитию гестоза и, следовательно, ухудшению исходов беременности для матери и плодов. По результатам некоторых исследований, ранние токсикозы и гестозы при дизиготной близнецовости протекали в более тяжелой форме и эффект от их лечения был хуже, чем при монозиготной. Согласно современным теориям развития гестозов, включающим в себя как иммунологическую, так и плацентарную, единым звеном патогенеза гестозов являются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из антигенов плода и антител матери. Большую частоту встречаемости гестозов при дизиготной близнецовости, чем при монозиготной, можно объяснить тем, что при наличии дизиготных
близнецов увеличивается вероятность атаки материнского организма антигенами плода.
5. Спонтанные аборты; их частота при многоплодии вдвое выше. Только у 50% женщин после выявления в I триместре беременности в полости матки нескольких плодных яиц рождались близнецы, ибо на раннем сроке беременности часть плодных яиц подвергается резорбции по следующим причинам.
1. Прежде всего это связано с анэмбрионией одного из плодных яиц. В большинстве наблюдений по мере прогрессирования беременности происходила постепенная резорбция яйца без эмбриона.
2. Также имела место гибель одного из эмбрионов в ранние сроки (в 7-10% случаев), известная как феномен «исчезнувший близнец»(«vanishing twin») или феномен «исчезновения двойни». Резорбция эмбриона наблюдается большей частью в течение первых 7 нед гестации и не отмечается позже 14-й недели. Поэтому некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от информирования пациенток о наличии многоплодия в первые 12 нед гестации. Во время беременности у 83,3% беременных из этой группы имеются кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отмиранием (резорбцией) одного плодного яйца; их трактуют как явление начавшегося выкидыша. При наличии данного феномена у 25% женщин отмечен самопроизвольный выкидыш; в остальных случаях резорбция, возможно, является фактором, индуцирующим угрозу прерывания беременности.
Согласно исследованиям ранних потерь среди беременностей в результате естественного зачатия роды живорожденной двойней составили 2% всех зачатий двойней, в то время как общее количество родов живорожденными - 24,2% всех зачатий.
6. Угроза прерывания беременности при многоплодии выявляется уже в I триместре беременности у каждой второй женщины и впоследствии часто приводит к преждевременным родам, уровень которых, по данным разных авторов, колеблется от 36,6 до 50%. Пусковым механизмом, способствующим прерыванию многоплодной беременности, является, по-видимому, перерастяжение матки и как следствие повышение ее тонуса и усиление сократительной деятельности. Угроза прерывания беременности особенно сильна в сроки гестации 18-22 и 31-34 нед. Развитие истмико-цервикальной недостаточности при многоплодии также может привести к прерыванию беременности или преждевременным родам. При многоплодии угроза преждевременных родов возраста-
ет прямо пропорционально уменьшению длины шейки матки. Инфицирование амниотических оболочек, приводящее к их преждевременному разрыву, может лежать в основе недонашивания многоплодной беременности.
7. Преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод (в 25% случаев) при многоплодии вдвое чаще, причем преждевременное излитие околоплодных вод у каждой третьей женщины, а раннее излитие околоплодных вод - у каждой четвертой. Часто несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода. Преждевременное (до начала родовой деятельности и до полного раскрытия маточного зева) отхождение околоплодных вод первого плода приводит к замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева и сопровождается слабостью родовой деятельности.
По статистике, преждевременное излитие околоплодных вод немного чаще встречается при беременности монозиготными близнецами, возможно, это связано с большей частотой встречаемости многоводия среди данной категории беременных двойней.
8. Слабость родовой деятельности при многоплодии объясняется из-за перерастяжения мышц матки, «выключением» из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты. В литературе имеются единичные сообщения о высокой активности окситоциназы при многоплодной беременности, что может обусловить относительную недостаточность эндогенного окситоцина и как следствие развитие слабости сократительной деятельности матки. Вывод: коррекция родовой деятельности экзогенно вводимым окситоцином патогенетически обоснована.
В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затягивается, роженица утомляется, что еще больше угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания. Затянувшиеся роды представляют опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Слабость родовой деятельности у женщин с монозиготной беременностью обнаруживается вдвое чаще, чем с дизиготной.
9. Кровотечение в раннем послеродовом периоде (20%). Кровотечения наиболее часто наблюдаются при почти доношенной беременности, когда растяжение мышечных волокон матки достигает максимальной степени и развивается гипотония матки. Кровотечение в последовом пе-
риоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки. Патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде одинаково часто наблюдается при монозиготной и дизиготной близнецовости, но массивные кровопотери в объеме 1 л и более в два раза чаще встречаются у женщин, родивших дизиготных близнецов.
10. Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде бывает из-за перерастяжения ее мышечных волокон; различные хирургические вмешательства на такой матке могут стать причиной послеродовых инфекционных осложнений.
11. Существенные изменения гемодинамики, уродинамики, эндокринного статуса у женщин с многоплодием способствуют более частому возникновению расширения вен нижних конечностей и половых органов, развитию пиелонефрита.
12. Нарушение толерантности к глюкозе - нередкое осложнение при многоплодии.
13. Холестаз беременных также характерен для многоплодных беременностей.
14. При многоплодии у беременных раньше появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.
Осложнения для плода
1. Высокая частота преждевременных родов (до 50%) и вследствие их:
Низкая масса тела при рождении (у 55% масса менее 2500);
СДР;
Внутричерепные кровоизлияния;
Сепсис;
Некротический энтероколит.
Средняя продолжительность беременности при наличии двух плодов - 35 нед, при наличии трех плодов - 33 нед, а при наличии четырех плодов - 29 нед.
Преждевременные роды при многоплодной беременности - одна из причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности; последняя - в 3-4 раза выше, чем при одноплодной беременности, и она увеличивается прямо пропорционально количеству плодов. Наибольшая перинатальная смертность свойственна 2-м и 3-м плодам. Замечено:
смертность однополых близнецов выше, чем разнополых, а в разнополых парах несколько выше смертность детей женского пола.
Среди недоношенных близнецов монозиготные встречаются в 1,5 раза чаще, чем дизиготные, а следовательно, показатели перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных.
2. Патология плаценты при многоплодной беременности чаще всего проявляется в виде:
Плацентарной недостаточности;
Предлежания плаценты;
Преждевременной отслойки плаценты (чаще во II периоде родов). При преждевременной отслойке плаценты одного из близнецов (или
общей плаценты) после рождения первого ребенка возникают сильное кровотечение и гипоксия неродившегося плода, которая может привести к его гибели. Плацентарная недостаточность регистрируется практически у каждой беременной с многоплодием. Некоторые авторы считают многоплодную беременность моделью ПН. Анализ плацент при многоплодной беременности показал, что они менее полноценны, чем при одноплодной, как по показателям массы, так и по морфометрическим. В соответствии с этапами гистогенеза плаценты выделены следующие варианты ее развития (по нарастанию патологических отклонений).
1. Нормальное в 3-5%.
2. Диссоциированное (неравномерное созревание отдельных котиледонов) в 30-40%.
3. Вариант дифференцированных промежуточных ворсин (недостаточная капилляризация промежуточных ворсин) в 25-30%.
4. Вариант хаотичных склерозированных (гиповаскуляризированных) ворсин в 30-40%.
5. Вариант недифференцированных промежуточных ворсин в
6. Вариант эмбриональных ворсин - 1-2% (при несовместимости крови матери и плодов по АВ0). Отставание ворсинчатого дерева возникает в различные сроки беременности - реже всего наблюдается в I, чаще во II и начале III триместра.
Два последних варианта характерны для самопроизвольных выкидышей и антенатальной гибели плодов. Патология созревания ворсин хориона является морфологической основой плацентарной недостаточности,
приводящей к неадекватному пренатальному развитию плодов-близнецов. Наиболее выраженные изменения васкуляризации и нарастание патологических изменений, таких как уменьшение объема межворсинчатого пространства, сосудистого русла и количества синцитиокапиллярных мембран, а также увеличение числа участков кровоизлияний и инфарктов, выявлены в монохориальных последах.
3. Различные варианты нарушения развития одного или обоих плодов-близнецов - следствие плацентарной недостаточности. В результате проведенных ранее исследований М.А. Фуксом по данным биометрии установлено пять типов пренатального развития плодов из двойни.
Типы пренатального развития плодов из двойни (Фукс М.А.)
Физиологическое развитие обоих плодов - 17,4%.
Гипотрофия плодов при равномерном развитии обоих - 30,9%.
Неравномерное развитие близнецов - 35,3 %.
Врожденная патология развития плодов - 11,5%.
Развитие плодов-близнецов с исходом в антенатальную гибель одного из них - 4,1%.
Выявление неравномерного развития плодов во II триместре беременности - неблагоприятный прогностический признак. Так, при диссоциированном типе внутриутробного развития близнецов перинатальная смертность более чем в четыре раза превышает аналогичный показатель в группе с недиссоциированным развитием. Наличие гипотрофии в сочетании с диссоциацией плодов является отягощающим моментом, существенно ухудшающим прогноз.
Существует зависимость между характером строения плаценты и типом пренатального развития плодов-близнецов. Установлено: при нормальном и диссоциированном развитии плацент часто наблюдается физиологическое развитие близнецов. В то же время варианты дифференцированных промежуточных ворсин и хаотичных склерозированных ворсин обусловливают неблагоприятное развитие плодов-близнецов (гипотрофию и неравномерное развитие). С увеличением частоты патологического недозревания обеих плацент растет диссоциация масс тела близнецов. Проведение лечебно-профилактических мероприятий может дать положительный эффект в случае диссоциированного развития плаценты. В то же время при вариантах дифференцированных промежуточных и хаотических склерозированых ворсин возможности компенсации резко снижены.
4. Внутриутробная задержка роста плода при многоплодии встречается с частотой примерно 70% (при одноплодной беременности 5-10%). Отставание в развитии одного из плодов (различия в размерах и массе более 15-25%) с частотой 15%.
5. Многоводие (гидрамнион) встречается в 0,3-0,6% всех родов и в 5-8% при беременности двойней. Многоводие чаще регистрируется на фоне беременности монозиготными близнецами, чем дизиготными, особенно при моноамниотической двойне. Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (ПН, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможны разрыв матки или его угроза. Острое многоводие до 28 нед беременности возникает у 1,7% двоен, а перинатальная смертность при этом приближается к 90%. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, от степени его выраженности и скорости нарастания зависит прогноз беременности.
Диагноз многоводия ставят на основании:
Увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности живота, высоты стояния дна матки над лоном) сроку беременности; матка становится тугоэластической консистенции, напряженная;
Подвижности, неустойчивого положения, затрудненной пальпации частей; приглушенного сердцебиения плода(ов);
УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).
6. Патология пуповины:
Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной беременности и 7% при двойне);
Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной беременности при 8,7% при двойне);
Единственная артерия пуповины;
Выпадение пуповины в родах;
Обвитие пуповиной (у каждого четвертого плода).
7. Неправильное положение плода во время родов (50% - в 10 раз чаще, чем при одноплодной беременности). При двойнях в подавляющем большинстве случаев (88%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой левую половину матки.
Варианты предлежания и положения плодов:
Головное-головное 45-50%;
Головное-тазовое 30-43%;
Тазовое-тазовое 6-10%;
Продольное-поперечное 5,55 (при дизиготной беременности);
Оба плода в поперечном 0,5% (при дизиготной беременности). При плохой ретракции мускулатуры матки после рождения первого
плода может произойти переход второго плода в поперечное положение, тогда дальнейшие роды без применения акушерских операций станут невозможны.
8. Сцепление близнецов во время родов - коллизия.
Встречается с частотой 1:1000 близнецов. Перинатальная смертность при этом осложнении достигает 62-84%, так как диагноз чаще всего ставится в период изгнания плодов. Сцепление близнецов возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов или когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном. Возможны и другие варианты. В подавляющем большинстве случаев коллизия наблюдается при тазовом - головном предлежании.
9. Врожденные пороки развития. Наблюдаются в 2-3 раза чаще при многоплодии, чем при беременности одним плодом. Частота колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 2 до 17%, из них в половине случаев пороки развития выявляются у одного из близнецов. Врожденные аномалии у близнецов имеют ряд особенностей, преобладают среди близнецов мужского пола.
Чаще, чем у одиночнорожденных, встречаются пороки лица и шеи. Выше частота врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью.
Наиболее распространенные пороки: расщелина губы («заячья губа»), незаращение твердого нёба («волчья пасть»), дефекты ЦНС (гидроцефалия, дефекты нервной трубки), пороки сердца, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра. У всех близнецов существует риск деформаций от сдавления вследствие их внутриутробного сжатия. У монохориальных близнецов аномалии обычно множественные или летальные и встречаются в целом вдвое чаще, чем у бихориальных.
10. Соединенные близнецы.
Соединенные близнецы всегда бывают монозиготными, однополыми, имеют одинаковый кариотип (являются идентичными) и всегда мо-
ноамниотический тип плацентации. Частота - 1 на 10 млн родов, или 1 на 30 тыс.-100 тыс. беременностей двойней. Данный феномен наблюдается преимущественно у плодов женского пола (75%), причина этого неизвестна. Классификация таких близнецов основана на участке тела, которыми они соединены между собой:
Торакопаги (25%);
Торакоомфалопаги (30%);
Омфалопаги (30%);
Краниопаги (8%)
Пигопаги (55);
Ишиопаги (2%);
Неполное расхождение - раздвоение только в одной части или области тела ребенка;
Стереопаги - сращение близнецов с полной автономией внутренних органов каждого из них.
Сращение близнецов с полной автономией внутренних органов каждого из них (стереопаги) наблюдается в 10% случаев. Диагностика этой патологии с помощью УЗИ возможна уже с конца I триместра беременности, однако наиболее оптимальный срок для ее выявления - 24-28 нед гестации.
11. Мертворождение - нередкое явление при многоплодии.
12. Неврологические расстройства (детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция). У детей из двоен, родившихся преждевременно, частота некроза мозговой ткани достигает 14%.
13. Родовой травматизм плодов также характерен при родоразрешении многоплодных беременных.
14. Синдром косички - переплетение пуповин у моноамниотических близнецов.
Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) является особой формой нарушения плацентарной трансфузии, присущей только многоплодной беременности, и одновременно главной причиной неблагоприятного исхода у двоен с монохориальным типом плацентации. Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. Подобный переход крови от плода к плоду называется «внутриутробным парабиотическим синдромом», «трансфузионным синдромом», «синдромом межблизнецовой трансфузии», «синдромом фетофетальной трансфузии», а также «синдромом сцепленных близнецов».
В подавляющем большинстве случаев синдром развивается у монохориальных однояйцовых близнецов. Возникновение сходного синдрома описано у дизиготных близнецов, когда анастомоз образовывался между отдельными плацентами, однако это скорее казуистика. ФФТС может развиться у тройни, если все три плода имеют общую циркуляцию в плаценте и являются монозиготными. Частота ФФТС значительно варьирует и составляет в 3,7-20% случаев многоплодных монозиготных беременностей. Известно, что при многоплодной беременности перинатальная смертность значительно выше, чем при одноплодной, и составляет 6,8%; при ФФТС она достигает 60-100%. Один из близнецов может погибнуть как внутриутробно, так и после рождения, чаще в течение первых 2-3 сут. Вклад ФФТС в перинатальную смертность однояйцовых близнецов значителен и составляет от 25 до 34%.
Патофизиология ФФТС. Этиология ФФТС достаточно изучена. Близнецы развиваются из одной оплодотворенной яйцеклетки, которая по неизвестным причинам делится на два (или больше) генетически совершенно идентичных зародыша. Образование коммуникантных сосудов между ними зависит от того, через какое время после оплодотворения произойдет разделение зиготы, точнее - от типа плацентации монозиготных близнецов.
1. При разделении зиготы на 1-4-е сутки после оплодотворения тип плацентации будет дихориальным диамниотическим, что встречается в 25-37% случаев развития однояйцовых близнецов. Логично предположить, что вероятность возникновения анастомоза у таких монозигот не больше, чем у дизигот.
2. При разделении эмбриона на два идентичных на 4-8-й день тип плацентации будет монохориальным диамниотическим, что встречается наиболее часто при беременности однояйцовыми близнецами (в 63-74% случаев). Вероятность возникновения анастомозов в таких условиях резко возрастает.
3. При расщеплении зародыша на 8-13-й день оба плода впоследствии будут иметь один общий плодный пузырь и одну плаценту. Встречаясь лишь в 1-2% многоплодных монозиготных беременностей, монохориальный моноамниотический тип плацентации не вносит значительных изменений в частоту возникновения синдрома. Сосудистые анастомозы обнаруживаются при монохориальной беременности в 49-100% случаев и бывают двух типов:
1) поверхностные, располагающиеся на хориальной пластинке, бывают артерио-артериальными, вено-венозными и артериовенозными; они соединяют две системы гемоциркуляции напрямую и функционируют в двух направлениях;
2) глубокие, когда в котиледон поступает артериальная кровь от одного плода, а венозный дренаж осуществляется в систему циркуляции другого плода.
При монохориальной беременности всегда существует циркуляция крови между плодами, но все анастомозы функционируют в двух направлениях, и сосудистая сеть сбалансирована. При ФФТС плацента характеризуется наличием одного глубокого артериовенозного анастомоза с кровотоком только в одну сторону и небольшим количеством или вообще отсутствием поверхностных анастомозов, которые не компенсируют шунтирование крови. В итоге один плод становится донором крови, а другой реципиентом. Возникающее при этом перераспределение крови приводит к развитию патологического эритроцитоза у одного плода и анемии у другого, выраженность которых зависит от вида, калибра и количества шунтов-анастомозов.
У плода-реципиента развиваются: водянка вследствие перегрузки объемом крови, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация, гипертрофия желудочков, обструкция выходного тракта правого желудочка (различная степень тяжести стеноза легочной артерии).
Течение многоплодной беременности с межблизнецовой трансфузией часто осложняется гидрамнионом у реципиента, появление которого в сроки гестации до 20-23 нед служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Это косвенно свидетельствует о степени гемотрансфузии и способствует преждевременным родам. Кроме того, быстрое накопление околоплодной жидкости существенно нарушает маточно-плацентарную перфузию путем редукции кровотока в маточных артериях, что еще больше усугубляет ситуацию для обоих близнецов. В этиологии гидрамниона ведущую роль отводят повышенной почечной экскреции у реципиента, что обусловлено увеличением объема циркулирующей крови и повышением артериального давления. В свою очередь это усиливает секрецию амниотической жидкости. Значительную роль в возникновении многоводия у реципиента отводят оболочечному прикреплению пуповины, которое у донора практически не наблюдается, а прикрепленная к оболочкам плаценты пуповина может быть легко сдавлена, уменьшая пуповинный кровоток и провоцируя
секрецию амниотической жидкости. Оболочечное прикрепление пуповины реципиента с многоводием отмечается в 63,7% случаев, а без многоводия такое прикрепление отмечается лишь в 18,5% случаев. У донора наблюдается маловодие. Более серьезные осложнения ФФТС возникают при значимом перераспределении крови в сроки гестации до 25-30 нед. В этом случае один из близнецов обычно погибает внутриутробно или в раннем неонатальном периоде. Другой близнец, выживший, имеет большую массу и размеры, так как между гибелью первого и рождением близнецов может пройти 2-3 нед и даже больше. Однако обычно роды происходят в ближайшее время после начала функционирования шунта-анастомоза вследствие развивающихся осложнений беременности, таких как гидрамнион у реципиента. Распространенное мнение о том, что при диссоциированном развитии близнецов донор всегда погибает внутриили внеутробно, часто не подтверждается. Гибель донора происходит практически столь же часто, как и гибель реципиента, и какой-либо закономерности в этом не отмечается. Кто погибнет - донор или реципиент, зависит от того, у кого раньше истощатся компенсаторно-приспособительные механизмы.
Внутриутробно погибшие плоды-доноры чаще всего мацерированы, с выраженной бледностью кожных покровов, нередко с отечностью. На аутопсии отмечается частичный аутолиз внутренних органов. Уменьшенные почки, печень, вилочковая железа свидетельствуют о срыве компенсации возникающей кровопотери. В случае смерти в раннем неонатальном периоде новорожденного-донора отмечаются малокровие всех его внутренних органов, отек головного мозга, эритробластоз печени, селезенки, почек, легких, гепатоспленомегалия, акцидентальная инволюция вилочковой железы - проявления тяжелой хронической анемии. Мертворожденные реципиенты имеют характерные признаки плеторы (гиперволемии) и полицитемии: они также мацерированы и вследствие длительной перегрузки повышенным объемом циркулирующей крови у них отмечается гипертрофия миокарда, почек на вскрытии.
Погибший новорожденный-реципиент имеет полнокровие внутренних органов, часто - инфаркты головного мозга, легких, печени из-за нарушения реологических свойств крови, гепатоспленомегалию вследствие повышенного разрушения эритроцитов и утилизации билирубина. При развитии сердечной недостаточности и смерти от нее может наблюдаться картина отека легких. Внутриутробная гибель одного из плодов иногда никак не влияет на развитие другого, особенно если это
происходит до 20-22 нед гестации и сразу же тромбируются коммуникантные сосуды. Погибший плод тогда превращается в «бумажный» или «каменный».
В более поздние сроки сообщение между плодами обычно сохраняется. Поверхностные анастомозы причастны к последствиям, возникающим при внутриутробной гибели одного из плодов. При падении кровяного давления в русле умирающего плода за счет градиента давления происходит сброс крови от живого плода к погибающему через поверхностные артериальные и венозные анастомозы. В случае внутриутробной гибели одного плода при ФФТС в 25% случаев существует риск развития некротических повреждений его близнеца. Раньше это объясняли формированием ДВС-синдрома и эмболизацией сосудов. Продукты аутолиза, активные тромбопластические субстанции мацерированного плода могут попасть в кровоток выжившего, обычно реципиента, и в качестве исхода вызвать у него ДВС-синдром с инфарктами головного мозга, почек, кожи и других органов. Кроме того, попадая в кровоток матери, тромбопластические субстанции провоцируют развитие ДВСсиндрома и в ее организме, нарушая коагуляционную систему со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такое осложнение встречается в 4-5% случаев многоплодных беременностей. В настоящее время считается: некротические повреждения оставшегося в живых близнеца обусловлены острой гипотензией и ишемией вследствие сброса крови, возникающими во время гибели второго плода. Перинатальная смертность плода-реципиента после смерти плода-донора составляет около 50% при сроке беременности до 34 нед и 19% - после 34 нед. К последствиям обратной артериальной перфузии при многоплодной беременности относится синдром акардии, или акардии-ацефалии (акардиальный монстр, псевдокардиальная аномалия, ацефальная акардия, голокардия). Этот синдром встречается у 1% однояйцовых монохориальных близнецов с частотой 1 случай на 35 тыс.-40 тыс. родов. Как крайняя форма гемотрансфузии между близнецами описывается отсутствие миокарда у реципиента, кровоснабжение которого осуществлялось за счет работы сердца донора через шунт в плаценте. Иногда у плода-донора наблюдаются полимикрогирия (отсутствие борозд и извилин и недоразвитие серого вещества в больших полушариях головного мозга), гетеротопия головного мозга в сочетании с его гипоксическим повреждением, анэнцефалия как крайняя степень поражения ЦНС. В 65% такие беременности заканчиваются преждевременными родами, сопровожда-
ющимися в 50% случаев перинатальной смертью «плода-насоса» и в 100% случаев - нежизнеспособностью перфузируемого плода. Родившись, близнец-реципиент сразу же умирает. У выжившего донора развивается гипертрофическая кардиомиопатия с недостаточностью сократительной функции миокарда и в течение 6 мес после родов у него наблюдается персистирующая левожелудочковая гипертрофия.
Близнецу с полицитемией угрожают: расстройства дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы в виде судорог, ядерной желтухи из-за гипербилирубинемии вследствие повышенного гемолиза избыточного количества эритроцитов. У близнеца-донора развивается хроническая анемия, его масса и размеры могут быть на 10-50% меньше таковых реципиента или равны им. Вероятно, последнее обусловлено тем, что шунт-анастомоз начинает «адекватно» работать по каким-то причинам на поздних сроках гестации, ближе к родам.
Диагностика ФФТС
Первые клинические проявления ФФТС развиваются в 15-25 нед беременности. Наиболее неблагоприятны прогнозы при гестационном возрасте менее 25 нед (при отсутствии своевременного лечения перинатальная смертность достигает 80-100%). Диагноз ФФТС устанавливается при УЗИ (для этого больше подходит аппарат с трехмерным ультразвуковым сканированием) на основании выявления следующих эхографических критериев.
1. Эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития ФФТС:
Монохориальная беременность;
Расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 нед;
Уменьшение (отставание роста) одного из плодов;
Образование складок амниотической перегородки в 10-13 нед.
2. Эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:
Монохориальный тип гестации;
Одинаковый пол плодов;
Тонкая амниотическая перегородка;
Образование складок мембраны в 14-17 нед беременности;
Отсутствие лямбдообразной формы плацентарной ткани в области амниотических перегородок;
Различие количества околоплодных вод: многоводие у одного плода и маловодие у другого;
Различие размеров мочевого пузыря - малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);
Различие в массе плодов более 20% (наблюдается в 72% случаев);
Тесное прилегание (признак «прилипания») одного из плодов к стенке матки (92%);
Водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит).
В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между ФФТС и моноамниотической беременностью (так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется). Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При ФФТС движения плода будут резко ограничены.
Совокупность перечисленных признаков позволяет поставить диагноз фето-фетальной трансфузии с вероятностью 50% уже с 19-20 нед беременности.
Использование допплер-метода с цветным контрастированием для обнаружения аномального кровотока в плаценте в 20-25 нед практически полностью исключает диагностическую ошибку.
С помощью трансабдоминального кордоцентеза под контролем УЗсканирования можно получить кровь из пуповин близнецов и определить степень гемотрансфузии между ними по гематологическим показателям. Различие в концентрации гемоглобина более 24 г/л в плодовой крови характеризуется чувствительностью 50% и специфичностью 100% для постановки диагноза ФФТС. Разница в содержании гемоглобина в 50 г/л в периферической крови между близнецами считается критерием гемотрансфузии между ними; без гемотрансфузии этот показатель не превышает 15-20 г/л. Кроме того, отмечается большее, чем у донора, содержание общего белка и альбумина в пуповинной крови реципиента. В качестве критерия наличия сосудистых коммуникаций между близнецами для дифференциальной диагностики между ФФТС и задержкой внутриутробного развития одного из близнецов предлагается использовать уровень фетального эритропоэтина, который значи-
тельно повышен в пуповинной крови донора по сравнению с таковым у реципиента, а также у одиночных плодов.
Лечение ФФТС
Лечение ФФТС у близнецов после рождения сводится к терапии анемии у донора и полицитемии у реципиента. Она часто не дает желаемого результата ввиду далеко зашедших патологических изменений. В связи с этим внимание большинства исследователей направлено на пренатальное лечение данной патологии, особенно на ликвидацию шунтаанастомоза уже на ранних сроках беременности, сразу же вслед за диагностикой синдрома. В настоящее время при ФФТС используются следующие основные методы лечения.
1. Консервативное лечение подразумевает тщательный ультразвуковой динамический контроль, допплерометрию, ЭКГ и КТГ. Тщательная антенатальная оценка состояния плодов позволяет своевременно принять решение о досрочном родоразрешении и предотвратить внутриутробную гибель плодов. Обнаружение нулевого или отрицательного диастолического кровотока в артерии пуповины донора и пульсации кровотока в вене пуповины реципиента свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для плодов. Выживаемость при консервативном лечении составляет от 0 до 75%.
2. Амниоредукция - серия терапевтических амниоцентезов для аспирации околоплодных вод у близнеца с гидрамнионом, наиболее распространенный метод лечения. Количество удаляемой во время процедуры жидкости составляет от 1 до 7 л, а общий объем аспирированных околоплодных вод - от 3 до 14 л, число амниоцентезов - от 1 до 12. Амниоредукция способствует увеличению кровотока по маточным артериям. Удается пролонгировать беременность в среднем на 46 дней, выживаемость плодов после амниоредукции колеблется от 12,5 до 83%, а смертность близнецов снижается до 35%. Некоторые исследователи объясняют эффективность многократного амниоцентеза при межблизнецовой трансфузии отсрочкой родов вследствие отсутствия перерастяжения матки повышенным объемом околоплодных вод.
3. Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов (ФЛКСА). Теоретически лазерная коагуляция - идеальный метод лечения ФФТС, поскольку он является патогенетическим. Лазерным лучом, подведенным трансабдоминально через амниотическую полость, под контролем УЗИ подвергают коагуляции все сосуды на плодовой
поверхности плаценты в проекции амниотической перегородки между близнецами. Процедура успешна во всех случаях и позволяет пролонгировать беременность в среднем на 14 нед и снизить перинатальную смертность. Однако результаты ФЛКСА несколько разочаровывают, так как выживаемость после этой операции в сочетании с амниоредукцией составляет только 55%, что меньше, чем при изолированной амниоредукции. Осложнения ФЛКСА: внутриамниальное кровотечение, преждевременный разрыв плодного пузыря, хориоамнионит, кровотечение из стенки матки.
4. Септостомия - пункция амниотической перегородки, позволяющая околоплодным водам циркулировать между двумя амниотическими полостями. Она выполняется под УЗ контролем. Использование этого метода обосновано тем, что ФФТС крайне редко наблюдается при моноамниальной двойне. Выживаемость плодов при септостомии составляет 83%. Механизм действия неизвестен. Возможно, плод-донор корригирует свою гиповолемию путем заглатывания околоплодных вод после нормализации их количества.
5. Селективная эвтаназия плода - сомнительный способ лечения ФФТС, так как его применение изначально приводит к 50% перинатальной смертности. Однако этот способ имеет право на существование, особенно в случаях трудноизлечимого ФФТС или когда внутриутробная гибель одного из плодов неизбежна. Поскольку шунтирование крови идет по сосудистым анастомозам от плода-донора к плоду-реципиенту, умерщвление плода-донора предпочтительнее, поскольку более безопасно для оставшегося плода. Облитерация сосудов пуповины может быть осуществлена путем эмболизации, коагуляции или перевязки. Обычно операция производится до 21 нед беременности, так как после этого срока диаметр пуповины увеличивается и она становится более отечной, что снижает эффективность операции. Применявшиеся ранее при ФФТС лечение матери дигоксином, внутриматочная венесекция и заменное переливание крови оказались малоэффективными. Ингибиторы простагландинсинтетазы индометацин и сулиндак противопоказаны при лечении ФФТС, поскольку уменьшают продукцию мочи, которая и так снижена у донора, что может приводить к развитию почечной недостаточности в неонатальном периоде.
При любом способе критериями успешного лечения являются:
Накопление мочи в мочевых пузырях обоих плодов, особенно плода-донора;
Нормализация индекса амниотической жидкости;
Исчезновение признаков сердечной недостаточности у плода-реципиента.
Для ФФТС характерна более высокая частота неврологических нарушений у выживших детей. Высокая частота поражения центральной нервной системы (до 36%) диктует необходимость проведения эхографического исследования головного мозга у новорожденных в первые два дня жизни и тщательного наблюдения в последующем.
Таким образом, ФФТС, являясь относительно редким осложнением, вносит существенный вклад в перинатальную смертность при многоплодной беременности однояйцовыми близнецами. Он имеет четко очерченную клиническую картину во время беременности. В связи с этим возможна пренатальная диагностика и главное - есть перспективы пренатального лечения.
Родоразрешение при многоплодной беременности, учитывая большое количество возможных осложнений в родах, предпочтительнее путем операции кесарева сечения.
Через естественные родовые пути возможны роды при головном предлежании обоих плодов при двойне.
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.
При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом.
Частота встречаемости. Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов. Частота встречаемости при различном количестве плодов следующая:
Двойни - 1 на 87 родов;
Тройни (триплеты) - 1 на 6400 родов, или 1 на 87 двоен;
Четыре плода - 1 на 51 тыс. родов (873), или 1 на 87 троен. Однако истинная частота многоплодной беременности на сегодняшний день в развитых странах достигает 1:50, что в 2 раза больше, чем 20 лет назад - 1:101.
Многоплодная беременность может быть следствием:
1) спонтанной овуляции - 1%;
2) использования стимуляторов овуляции - 10% (5-13%);
3) использования человеческого менопаузального гонадотропина -
4) использования экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона - 30%.
В настоящее время ятрогенное многоплодие составляет 30-80% многоплодных беременностей, что обусловлено внедрением современных методов лечения бесплодия, включающих гормональную стимуляцию овуляции и экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона.
Факторы риска, влияющие на частоту многоплодной беременности
Частота встречаемости монозиготной двойни относительно стабильна и составляет 0,35-0,5% всех родов. На частоту дизиготной двойни влияют следующие факторы:
Двойни в анамнезе (рождение двойни у данной женщины, принадлежность ее к двойне и др.);
Возраст матери от 35 до 39 лет;
Число родов (частота возрастает с увеличением числа родов);
Аномалии развития матки;
Принадлежность к черной расе;
Использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение);
Здравствуйте!
Почему вдруг многоплодная беременность? Возможно, вы ждали уже статьи о скрининге первого триместра в 11-13 недель? Дело в том, что на сроках 6-9 недель с помощью УЗИ можно ответить на очень важный вопрос о хориальности плодов. Именно хориальность
, в значительной мере, определяет течение беременности и её исходы. Но об этом чуть позже.
Самое большое число детей, рожденных одной матерью, по официальным данным, равно 69. Жена русского крестьянина Фёдора Васильева, попала благодаря своей плодовитости в Книгу рекордов Гиннесса. Известно о ней немного: она была крестьянкой, жила в Шуе в 18-м веке и за свою жизнь родила 69 детей! Такое невероятное потомство появилось в результате 27 родов, произошедших в период с 1725 по 1765 годы. 16 раз родились близнецы, 7 раз – тройняшки, и 4 раза детей было четверо. Еще более невероятно то, что выжили почти все рожденные у Васильевой дети (умерли младенцами лишь двое). Стоит ещё добавить, что это была первая жена Фёдора Васильева, а его вторая жена родила ему 18 детей: 6 раз двойняшек и 2 раза тройняшек.
У 27-летней Газали Ибрагим Омар в госпитале египетского города Александрии на Средиземном море родились семь близнецов. Это действительно чудо, поскольку мать не прибегала к искусственному оплодотворению.
26 января 2009 года 33-летняя Надя Сулеман, после процедуры ЭКО, родила сразу восьмерых близнецов, и все они здоровы. Две девочки и шесть мальчиков родились с весом от 700гр до 1,9кг. Правда, врача, который проводил процедуру ЭКО, лишили лицензии, а клинику оштрафовали.
В начале 2012 года ученые Бристольского университета, проанализировав результаты 124148 циклов искусственного оплодотворения, вследствие которых на свет появились 33514 малышей, опубликовали в журнале The Lancet результаты анализа данных по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), которые были предоставлены агентством по репродуктивным технологиям и эмбриологии человека (Human Fertilisation and Embryology Authority, HFEA). Исследователи пришли к выводу о том, что имплантация в матку во время циклов искусственного оплодотворения трех и более эмбрионов должна быть противопоказана независимо от возраста женщины.
Как же так получается? И почему получается не у всех, а только в очень редких случаях?
Я не стану в этой статье рассказывать о различных осложнениях при многоплодной беременности, о частоте преждевременных родов, о задержке внутриутробного развития плодов, детской и материнской смертности. Обо всём этом позже, когда мы дойдём до 2-3 триместра беременности. Хотя, если возникнут вопросы, спрашивайте, постараюсь ответить.
Скажу только, что многоплодная беременность - это серьёзное испытание для организма женщины, и ещё более серьёзное для её детей. В процессе эволюции, репродуктивная система женщины развивалась таким образом, что очень часто женский организм не в состоянии выносить более одного ребёнка за раз. Хорошо это или плохо – вопрос для меня слишком сложный и многогранный.
Именно по этому, у человека выработались определённые механизмы защиты от многоплодной беременности. Сюда относится и созревание, в большинстве случаев, только одного доминантного фолликула, и изменение вязкости и плотности цервикальной слизи после овуляции, что затрудняет попадание сперматозоидов в полость матки, и крайне редкие случаи деления оплодотворённой яйцеклетки с образованием монозиготных близнецов, и феномен «исчезающих близнецов».
Давайте разберёмся, что же такое зиготность.
Монозиготные близнецы (МБ)
- образуются из одной зиготы (оплодотворённой яйцеклетки) в результате её разделения на несколько одинаковых частей. Каждая часть имеет одинаковый генотип, такие близнецы всегда имеют один пол и очень схожий фенотип. На вопрос, почему именно это происходит, учёные пока не дали вразумительного ответа. Среди млекопитающих монозиготность – редкое явление, её частота составляет около 1 на 1000, в то время как полизиготность - это норма у большинства видов. Исключение составляет девятипоясный броненосец, у которого один эмбрион делится на четыре, с образованием монозиготной четверни. Частота монозиготных близнецов у людей примерно 4 на 1000 новорожденных и одинакова по всему миру, в отличие от дизиготных близнецов.
Ди(три)зиготные близнецы (ДБ)
– соответственно образовавшиеся из двух (трёх) оплодотворённых яйцеклеток. Такие близнецы имеют различный генотип, могут быть одинакового или разного пола, и похожи друг на друга не более чем любые братья или сёстры. Частота ДБ может сильно отличаться у разных народов: 40 на 1000 родов в западной Нигерии, 6.5 на 1000 в Японии. По данным The European Perinatal Health Report 2010, частота новорожденных близнецов в странах Европы в 2010 году составила в среднем 16.75 на 1000.
Причины появления ДБ изучены гораздо лучше, особенно после широкого внедрения в практику методов вспомогательной репродукции. Одной из основных причин образования дизиготных близнецов является мощная гормональная стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Не исключено, что в результате различной чувствительности рецепторов передней доли гипофиза, уровень ФСГ может варьировать в широких пределах, временами приводя к полиовуляции. Среди женщин с многоплодной беременностью чаще встречаются пациентки в возрасте от 35 до 39 лет. Те женщины, у которых уже была дизиготная двойня, имеют больший шанс возникновения ее вновь. Вероятнее всего, предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии по рецессивному типу. При наличии в анамнезе монозиготной двойни шанс ее повторного развития у той же женщины не больше, чем в общей популяции.
Вообще, настоящее число многоплодных беременностей довольно трудно определить. Как показывают УЗИ в первом триместре, число таких беременностей значительно больше, чем число рождённых близнецов. Есть такой феномен «исчезающие близнецы»
, когда на ранних сроках определяется два (три) плодных яйца, а впоследствии, развивается и рождается только один ребёнок. Также не редко мы наблюдаем высокие цифры ХГЧ в крови беременной, характерные более для двойни, но в дальнейшем определяется только один эмбрион. Частота «исчезновения» одного из близнецов на сроке 6-8 недель примерно 21% для дизиготных близнецов (ДБ) и 50% для монозиготных близнецов (МБ). Единственным осложнением беременности, при наличии «исчезающего близнеца» является небольшое кровотечение, не угрожающее жизни другого плода. После первого триместра, ещё в 12-ти % один из МБ и в 2-х % один из ДБ исчезнет.
Теперь, когда мы определились с зиготностью, давайте обсудим хориальность и амниональность.
Определение хориальности подразумевает под собой определение количества плацент. Если у двух плодов две плаценты, то такая беременность называется дихориальной
, если же на двух плодов только одна общая плацента, то монохориальная
. При беременности двойней около 80% близнецов являются дихориальными и их сосудистые сети никогда не сообщаются, 20% - монохориальными. Очевидно, что дизиготные близнецы всегда дихориальные, каждый из них имеет свою плаценту и находится в своём плодном пузыре (амнионе).
А вот с монозиготными близнецами всё гораздо сложнее. Они могут быть как дихориальными, так и монохориальными. Кроме того, монохориальные близнецы могут находиться каждый в своём амнионе или в одном общем. Это зависит от времени, когда произошло разделение зиготы.
Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют два хориона и два амниона. В этом случае монозиготная двойня будет дихориальной диамниотической
. Этот вариант встречается в 20-30% от всех монозиготных близнецов. Поэтому, если вам на УЗИ сказали, что определяются две плаценты, то это ещё не означает, что дети будут «двойняшками».
Если деление плодного яйца происходит между 4-8-м днем после оплодотворения на стадии бластоцисты, до закладки амниотических клеток, сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой. Такая монозиготная двойня будет монохориальной диамниотической
. Большинство монозиготных близнецов (70-80%) представлены именно этим типом.
При разделении, произошедшем на 9-10-й день после оплодотворения, ко времени завершения закладки амниона - формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком. Такая монозиготная двойня будет монохориальной моноамниотической
. Среди монозиготных близнецов это наиболее редкий тип, встречающийся приблизительно в 1% от всех монозиготных близнецов и представляющий собой наиболее высокую степень риска с точки зрения течения беременности.
При разделении яйцеклетки в более поздние сроки, на 13-15-й день после зачатия (после формирования эмбрионального диска), разделение будет неполным, что приведет к неполному расщеплению близнецов и образованию так называемых пагов
(от греческого pа́gos - закрепленный, скованный), или сиамских близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1:50 000-100 000 новорожденных.
Именно с таким, неожиданным для меня случаем, пришлось столкнуться относительно недавно. В 7-8 недель беременности я проводил исследование, во время которого не увидел ничего необычного – одно плодное яйцо, один эмбрион, один желточный мешок, одно бьющееся сердце.
А вот, что увидели мои коллеги, спустя две недели. Это сиамские близнецы, которые не разделились на уровне груди, живота, таза и, возможно, на уровне голов.
Как следует поступить в подобных случаях, сохранять ли такую беременность или лучше прервать, вопрос этически очень сложный и всегда индивидуальный. Современная медицина уже многого достигла, и есть единичные случаи успешного разделения сиамских близнецов. Но это сложнейшие операции, к сожалению редко заканчивающиеся успешно, и почти всегда связанные с инвалидизацией обоих, или невозможностью сохранить жизнь одному из близнецов.
Количество плодных яиц позволяет установить хориальность уже с 5-й недели беременности.Начиная с 6-7 недель можно четко визуализировать и подсчитать количество желточных мешков и количество эмбрионов с оценкой их сердечной деятельности.Определение количества амниотических полостей производится с 8 нед беременности:
а) если каждое плодное яйцо содержит один желточный мешок и один плод, амниональность соответствует типу плацентации, т.е. дихориальная, трихориальная и т.д;
б) если плодное яйцо содержит два желточных мешка и два плода с наличием сердечной активности, в последующем количество амниотических полостей может быть больше, чем количество плацент (монохориальная диамниотическая) или одинаковым (монохориальная моноамниотическая). В этом случае точно определить амниональность возможно после 8 недель, когда амниотические оболочки начинают чётко визуализироваться;
в) если плодное яйцо содержит один желточный мешок и два плода с наличием сердечной активности, количество амниотических полостей будет соответствовать типу плацентации (монохориальная моноамниотическая).
С 9 по 10 неделю начинается быстрая облитерация экстраэмбрионального пространства за счет увеличения амниотической полости.
При дихориальной двойне амниотическая перегородка между плодными мешками толстая, содержит хориальную ткань, которая расположена между оболочками в виде клина. Эхографически этот признак описан как лямбдообразная форма плацентарной ткани
в области амниотических перегородок.
При монохориальной диамниотической беременности, по мере роста плодного яйца и облитерации экстраэмбрионального пространства, амниотические полости начинают соприкасаться друг с другом, формируя тонкую разделяющую мембрану. К стенке матки разделяющая мембрана подходит под углом 90°, что обозначается как Т-образная форма соединения
.
Многоплодной считают беременность двумя или большим количеством плодов одновременно.
Какова же частота рождения близнецов?
Количество однояйцевых близнецов остается относительно стабильным – примерно 1 на 225 родов, независимо от расы и количества предшествующих родов у женщины.
Способность иметь разнояйцевых близнецов у женщин является наследственной. Французский биолог Д. Хеллин в 1895 году сформулировал закон о рождении близнецов, в соответствии с которым в популяции одни роды двойней встречаются на 85 одиночных родов, роды тройней - на 85 двоен, четверней - на 85 троен и т. д.
Следовательно, до широкого внедрения новых методов лечения бесплодия, одна тройня приходилась приблизительно на 7 000 родов, одна четверня - на 680 000, а одна шестерня - на 4 712 000 000 родов. Вероятность рождения разнояйцевых близнецов повышается с числом родов (после вторых родов – в два раза, после пятых - в пять раз) и возрастом женщины (старше 30-35 лет), их высоким ростом и избыточным весом. Кроме того, у матерей таких близнецов чаще всего АВ (IV) группа крови. Вероятность повторения многоплодной беременности увеличивается через поколение: если у бабушки в свое время родилась двойня, то и у ее внучки также высок риск возникновения многоплодной беременности.
Нельзя исключить факт существования и мужчин, вызывающих многоплодие у своих жен. В России известны, по крайней мере, два подобных случая. В 1755 году императрице Елизавете Алексеевне был представлен шестидесятилетний Яков Кириллов, крестьянин села Bведенского, женатый два раза. Первая жена за 21 беременность родила ему 57 живых детей, 4 раза по четыре, 7 раз по три и 10 раз по два. Вторая - за 7 беременностей родила I5 детей, 1 раз трех и 6 раз по два. Всего же от двух жен у Кириллова было 72 ребенка.
В феврале 1782 года в Москву была доставлена учетная ведомость из Никольского монастыря, расположенного в Шуйском уезде. В ней говорилось, что у крестьянина Федора Васильева, женатого два раза, имелось от обоих браков 87 детей. Первая жена за 27 родов родила 4 раза по четыре, 7 раз по три и 16 раз по два ребенка. Вторая жена родила 2 раза по три и 6 раз по два ребенка. Васильеву тогда исполнилось 75 лет, а из детей живых было 82.
В различных расах существенно варьируется количество близнецов от менее 1 на 100 родов в Японии, до 1 на 30 родов в Нигерии.
С началом развития современных методов лечения бесплодия количество разнояйцевых двоен выросло вдвое, а количество троен и более многоплодных беременностей выросло на 500%. Сегодня более 1% всех беременностей являются многоплодными.
Двойняшки или близнецы
Различают два типа двойни: двуяйцевую (гетерозиготную, «ложную») и однояйцевую (монозиготную, «истинную»). Дети, родившиеся от двуяйцевой двойни, называются «двойняшками», а дети от однояйцевой двойни – «близнецами». «Двойняшки» могут быть как однополые, так и разных полов, в то время как «близнецы» – только одного пола. Близнецы также могут быть зеркальными (один близнец – леворукий, а другой – праворукий, волосы на макушках закручены в разные стороны).
Гетерозиготные близнецы (70% среди двоен) развиваются из двух яйцеклеток при оплодотворении их в течение одного менструального цикла двумя различными сперматозоидами. При этом формируются два разных плодных яйца, которые имплантируются в матке рядом и в дальнейшем развиваются автономно. У каждого эмбриона/плода образуется собственная плацента, и каждый из них окружен собственными амниотической и хориальной оболочками, создавая межплодовую перегородку из четырех листков.
Подобную двойню называют бихориальной биамниотической. Между двумя эмбрионами/плодами нет никакой функциональной связи. Генетически же они связаны так же, как любые дети одних родителей; у них могут быть разные отцы, и они могут быть зачаты с разницей более недели. Известен классический случай, когда белая женщина с промежутком в 1 час родила белого ребенка, сына белого отца, и мулата, сына негра (так называемое «сверхоплодотворение»).
Однояйцевые, или монозиготные близнецы (30%) появляются, когда одна оплодотворенная яйцеклетка под влиянием пока неизвестных нам факторов делится на два яйца, каждое из которых будет далее самостоятельно развиваться. Оба плода, образовавшиеся из одного плодного яйца, разделившегося на две равные части, получают полностью идентичный набор хромосом и генов.
После рождения эти истинные близнецы станут двойниками, точной копией один другого с одинаковой группой крови, цветом глаз, волос, расположением и формой зубов, идентичностью отпечатков пальцев в 95% случаев или в соответствии со ставшей классической формулировкой «одним человеком в двух экземплярах». Это поразительное сходство не ограничивается только внешними данными, оно относится и к интеллекту, и к психике, и к предрасположенности к ряду заболеваний.
Число формирующихся при этом плацент будет зависеть от этапа развития плодного яйца, на котором произошло его деление.
Близнецы с отдельными амнионами и хорионами/плацентами появляются, когда разделение происходит в течение 3-х суток после оплодотворения. Перегородка между ними состоит из четырех листков, как и при двуяйцевой двойне. Такую двойню называют бихориальной биамниотической.
Если деление яйцеклетки происходит в период от 3 до 8 суток после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона и только один хорион/плацента. Перегородка между плодами при этом образована из двух листков амниона. Данный тип однояйцевой двойни называется монохориальной биамниотической.
При делении яйцеклетки в интервале 8-13 суток после оплодотворения формируются два эмбриона и один хорион, окруженные единой амниотической оболочкой. Межплодовая перегородка при этом отсутствует. Такая однояйцевая двойня называется монохориальной моноамниотической.
Если разделение происходит позже 13 дня, формируются сросшиеся двойни (сиамские близнецы).
Самый лучший вариант – это наличие двух плацент и двух амниотических пузырей, поскольку в этом случае близнецы не зависят друг от друга. Если плацента одна на двоих, между детьми существует кровообмен, то есть иногда один может получать крови больше, чем другой (фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) или синдром «донора-реципиента»), первый плод страдает от избытка крови, а второй – от ее недостатка (дискордантность роста плодов). Вследствие избытка крови в первом случае возможна застойная сердечная недостаточность (сердцу необходимо выполнять непосильную работу, приводящую к увеличению его размеров).
Во втором случае возможна анемия или задержка роста (гипотрофия), вызванная недостаточным притоком крови. Вследствие этого женщина должна находиться под постоянным наблюдением врача. Для выявления ранних признаков СФФГ беременным с двойней необходимо проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при одноплодной: осмотры после 20 недель - раз в две недели и после 30 недель – еженедельно.
Осложнения многоплодной беременности
Многоплодные беременности несут в себе риск как для матери, так и для детей, у таких беременностей чаще бывают осложнения. 54% двойняшек и 93% всех троен и более многоплодных беременностей рождаются раньше срока. При многоплодной беременности более часто и тяжелее протекают поздний токсикоз (гестоз), анемия матери, невынашивание (включая преждевременные роды).
Течение многоплодной беременности, как уже упоминалось, зачастую осложняется задержкой развития одного из плодов, уровень которой в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности.
Одним из наиболее распространенных осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды, вызванные перерастяжением матки из-за большого количества плодов и из-за часто встречающегося многоводия при данных беременностях. Длительность беременности напрямую зависит от числа плодов. Продолжительность одноплодной беременности, беременности двойней и тройней составляет в среднем 39, 36-37 и 34 недели соответственно. Однако, природа защищает новорожденных-близнецов: их способность к адаптации после родов в указанные сроки значительно выше, чем у родившегося при одноплодной беременности ребенка.
В целях профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуется ограничение физической нагрузки, увеличение продолжительности дневного отдыха до трех раз по 1-2 ч). Лежать нужно больше на боку, чтобы тяжеловесной маткой не сдавливать нижнюю полую вену. А уже после 20 недели беременности женщине рекомендуется прекратить заниматься активными видами спорта (кроме, может быть, плавания), интенсивную работу, половую жизнь. В нашей стране женщине, ожидающей сразу несколько детей, полагается более продолжительный декретный отпуск по беременности и родам: 84 дня до (с 28 недель беременности) и 110 дней после родов.
Для выявления угрозы преждевременных родов врач акушер-гинеколог раз в две-три недели оценивает с помощью УЗИ состояние шейки матки (включая ее длину). В случае укорочения ее до 23 недели, на шейку накладываются швы (серкляж). Также хороший эффект дает введение во влагалище акушерского поддерживающего пессария. Важно не пропустить время для проведения этих процедур. После 23 недель в целях ликвидации угрозы преждевременных родов возможно назначение препаратов, снижающих тонус матки. При угрозе преждевременных родов всем беременным проводят медикаментозную профилактику респираторных расстройств у новорожденных, появившихся на свет раньше срока.
Беременные с многоплодием со II триместра профилактически должны получать до 60 мг железа и 1 мг фолиевой кислоты в сутки. Кроме того, в рацион необходимо включать продукты, богатые железом: печень и другие субпродукты, говядину, каши, сардины, артишок, дыню, репу, запеченный в мундире картофель, шпинат, соевую фасоль.
Вес новорожденного ребенка при одноплодной беременности в среднем составляет 3360 граммов, двойняшек – 2400, а тройняшек – чуть больше 1700 граммов. Как правило, разница в массе тела между новорожденными близнецами бывает невелика, составляя около 200-300 г. Реже выявляется значительная разница массы их тел (диссоциированное развитие при ФФТС) – до 1 кг и более.
Чтобы свести к минимуму возможность рождения маловесных детей, беременная должна значительное внимание обращать на свое питание, особенно в I триместре. На каждого ребенка в сутки необходимо до 400 калорий.
Женщинам с многоплодием необходимо знать, что если в случае одноплодной беременности оптимальная прибавка веса составляет до 12-13 кг, то при беременности двойней общая прибавка массы тела за беременность должна составить не менее 18-20 кг, при этом важное значение для гарантированного физиологического роста плодов имеет прибавка веса в первой половине беременности не менее 10 кг.
Роды при многоплодии
В случае многоплодной беременности роды – более сложный процесс, особенно для второго близнеца; иногда кесарево сечение является наилучшим выбором, или врач заранее программирует именно операцию.
Показаниями к оперативному родоразрешению при многоплодной беременности являются: чрезмерное перерастяжение матки и крупные плоды (общей массой более 6 кг); тяжелое течение позднего токсикоза (гестоза), являющееся противопоказанием к родам через естественные родовые пути; тазовое предлежание первого плода (у первородящих), влекущее за собой все проблемы, связанные с родами в ягодичном предлежании.
Вопрос о кесаревом сечении в родах при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: упорная слабость родовой деятельности, отслойка плаценты, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, признаки острого кислородного голодания одного из плодов и другие.
Если абсолютных показаний нет, то предпочтительными являются роды через естественные родовые пути. При наличии же трех и более плодов, независимо от состояния женщины, рекомендуется производить оперативное родоразрешение в 34-35 недель беременности.
Сколько стоит ведение беременности
Все услуги| Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной с первой половины беременности до родов (№1) | 135 100 руб. |
| Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной с первой половины беременности до родов при многоплодной беременности (№2) | 159 732 руб. |
| Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной с первой половины беременности до родов и послеродовое наблюдение в течение одного года (№3) | 182 232 руб. |
| Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной с первой половины беременности до родов и послеродовое наблюдение в течение одного года при многоплодной беременности (№4) | 204 579 руб. |
| Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной со второй половины беременности до родов (№5) | 117 522 руб. |
| Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной со второй половины беременности до родов при многоплодной беременности (№6) | 135 927 руб. |
| Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной со второй половины беременности до родов и послеродовое наблюдение в течение одного года (№7) | 163 251 руб. |
| Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной со второй половины беременности до родов и послеродовое наблюдение в течение одного года при многоплодной беременности (№8) | 179 649 руб. |
| Программа комплексного наблюдения за беременными женщинами с 36 недель до родов (№9) | 67 032 руб. |
| Программа комплексного наблюдения за женщиной в течение одного года после родов (№10) | 43 695 руб. |
Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Медицинское училище № 4
Департамента здравоохранения города Москвы»
по ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
тема «Сестринская помощь
в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у мужчин и женщин»
Подготовила:
преподаватель ПМ.02
Е. А. Винокурова
Кроссворд 1
Наука о физиологических и патологических процессах, связанных с беременностью и родами
Большое значение имеет ………… Михаэлиса
Внутренний половой орган, выполняющий детородную функцию
Один из уровней регуляции менструального цикла
Мышечный слой матки
Верхний утолщенный край крыла подвздошной кости
Слизистая оболочка матки
Парная эндокринная железа
В яичнике созревает ………..
Первая фаза маточного цикла
Выход зрелой яйцеклетки
Гормон желтого тела
Лонное сочленение
Различают большой и малый ……….
Кроссворд 2
По вертикали:
2. Ворсистая оболочка
9. Осмотр плодного пузыря
12. Водная оболочка
По горизонтали:
1. Слияние сперматозоида и яйцеклетки
3. Детское место
11. Отношение спинки плода к левой или правой стороне матки
13. Пупочный канатик
Кроссворд 3
1. Слияние сперматозоида и яйцеклетки
2. Ворсистая оболочка
3. Детское место
4. Отношение оси плода к оси матки
5. Отношение крупной части плода ко входу в малый таз
6. Инструмент для измерения таза
7. Применяют для выслушивания сердцебиения плода
8. Пункция амниотической полости
9. Осмотр плодного пузыря
10. Прикрепление плодного яйца к стенке матки
11. Отношение спинки плода к стенкам матки
12. Водная оболочка
13. Пупочный канатик
14. Предположительный признак беременности
15. Синюшность слизистой оболочки влагалища
Кроссворд 4
По вертикали:
1. Отношение продольной оси плода к продольной оси матки
2. Водная оболочка
4. Применяют для выслушивания сердцебиения плода
5. Процесс внедрения плодного яйца в матку
7. Отношение спинки плода к стенкам матки
По горизонтали:
3. Предположительный признак беременности
4. Пупочный канатик
5. Ворсистая оболочка
6. Плацента, пуповина, оболочки составляют ……..
7. Физиологический процесс изгнания плода и последа из матки
8. Осмотр околоплодных вод
9. Синюшность слизистой оболочки влагалища
Кроссворд 5
1. Родовые изгоняющие силы
2. Сокращения мышечных волокон
3. Изменение формы головки при прохождении через родовые пути
матери
4. Один из признаков отделения плаценты
5. Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении
через родовые пути
6. Физиологический процесс изгнания из матки плода и последа
7. Первый период родов
8. Детское место
9. Обратное развитие матки
10. Послеродовые выделения
По вертикали:
Область клинической медицины, изучающая процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом
Кроссворд 6
По вертикали:
1. Клинический признак эклампсии
2. Один из симптомов нефропатии
3. Наличие белка в моче
4. Преждевременная …….. нормально расположенной плаценты
5. Общие отеки
6. Отеки беременных
7. Основной признак при отслойке плаценты
По горизонтали :
2. Наличие эритроцитов в моче
3. Состояние новорожденного определяют по шкале ……..
4. Самопроизвольный выкидыш
5. При преждевременной отслойке образуется матка ……….
6. Для нефропатии характерна ………….. симптомов
7. Клинический признак предлежания плаценты
8. Тяжелая форма токсикоза
Кроссворд 7
По вертикали:
1. Отношение крупной части плода ко входу в малый таз
2. Инструмент для выслушивания сердцебиения плода
3. Процесс слияния мужской и женской половых клеток
4. Водная оболочка
5. Шнуровидное образование между матерью и плодом
По горизонтали:
1. Ребенок в утробе матери
2. Орган, вынашивающий плод
3. Инструмент для измерения таза
4. Большое значение имеет ……..Михаэлиса
5. Отношение продольной оси плода к продольной оси матки
6. Осмотр околоплодных вод
7. Взятие околоплодных вод для исследования
8. Отношение спинки плода к стенкам матки
Кроссворд 8
1. Наружный половой орган
2. Женская половая железа
3. Гормон желтого тела
4. Четвертая фаза маточного цикла
5. Орган, вынашивающий плод
6. Сбор данных о перенесенных заболеваниях
7. Слизистая оболочка матки
8. Ворсистая оболочка
9. Выход зрелой яйцеклетки
10. Десквамация – это собственно ………………
11. Основоположник психопрофилактической подготовки
По горизонтали:
Физиологический процесс в организме женщины с момента зачатия до родов
Кроссворд 9
По горизонтали :
1. Первый период родов
2. Родовые изгоняющие ………..
3. Ритмичные сокращения мышц матки
4. Этот препарат применяют для профилактики гонобленореи
5. Совокупность движений, которые совершает плод при
прохождении через родовые пути матери
6. Женщина после родов
7. Первый момент биомеханизма родов
8. Родовые изгоняющие силы
По вертикали:
1. Физиологический процесс изгнания из матки плода последа
2 .Сокращения мышечных волокон
3. Послеродовые выделения
4. Пуповина, плацента и оболочки составляют ………….
5. Кровоизлияние под надкостницу
6. Второй период родов
7. Обратное развитие матки
Кроссворд 10
1. Наличие эритроцитов в моче
2. Для этого токсикоза характерна триада симптомов
3. Наличие белка в моче
4. Повышение АД
5. Форма раннего токсикоза
6. Общие отеки
7. Пузырный ………….
8. Основной симптом эклампсии
9. Самопроизвольный ………..
10. Отеки или ………..
Эталон ответов
на кроссворд 1
1. Акушерство
2. Ромб
3. Матка
4. Гипоталамус
5. Миометрий
6. Гребень
7. Эндометрий
8. Яичник
9. Фолликул
10. Десквамация
11. Овуляция
12.Прогестерон
13. Симфиз
14. Таз
Эталон ответов
на кроссворд 2
По вертикали :
2. Хорион
4. Положение
5. Предлежание
7. Стетоскоп
9. Амниоскопия
10. Имплантация
12. Амнион
15. Цианоз
По горизонтали :
1. Оплодотворение
3. Плацента
6. Тазомер
8. Амниоцентез
11. Позиция
13. Пуповина
14. Тошнота
Эталон ответов
на кроссворд 3
1. Оплодотворение
2. Хорион
3. Плацента
4. Положение
5. Предлежание
6. Тазомер
7. Стетоскоп
8. Амниоцентез
9. Амниоскопия
19. Имплантация
11. Позиция
12. Амнион
13. Пуповина
14. Тошнота
15. Цианоз
Эталон ответов
на кроссворд 4
По вертикали:
1. Положение
2. Амнион
3. Тазомер
4. Стетоскоп
5. Имплантация
6. Анамнез
7. Позиция
По горизонтали:
1. Предлежание
3. Тошнота
4. Пуповина
5. Хорион
6. Послед
7. Роды
8. Амниоскопия
9. Цианоз
Эталон ответов
на кроссворд 5
1. Схватки
2. Контракция
3. Конфигурация
4. Шредера
5. Биомеханизм
6. Роды
7. Раскрытия
8. Плацента
9. Инволюция
10. Лохии
По вертикали: Акушерство
Эталон ответов
на кроссворд 6
По вертикали:
1. Судороги
2. Гипертензия
3. Протеинурия
4. Отслойка
5. Анасарка
6. Водянка
7. Боль
По горизонтали:
2. Гематурия
3. Апгар
4. Аборт
5. Кувелера
6.Триада
7. Кровотечение
8. Эклампсия
Эталон ответов
на кроссворд 7
По вертикали:
1. Предлежание
2. Стетоскоп
3. Оплодотворение
4. Амнион
5. Пуповина
По горизонтали:
1. Плод
2. Матка
3. Тазомер
4. Ромб
5. Положение
6. Амниоскопия
7. Амниоцентез
8. Позиция
Эталон ответов
на кроссворд 8
1. Лобок
2. Яйцеклетка
3. Прогестерон
4. Секреция
5. Матка
6. Анамнез
7. Эндометрий
8. Хорион
9. Овуляция
10. Менструация
11. Платонов
По горизонтали: Беременность
Эталон ответов
на кроссворд 9
По горизонтали:
1. Раскрытия
2. Силы
3. Схватки
4. Альбуцид
5. Биомеханизм
6. Родильница
7. Сгибание
8. Потуги
По вертикали:
1. Роды
2. Контракция
3. Лохии
4. Послед
5. Кефалогематома
6. Изгнания
7. Инволюция
Эталон ответов
на кроссворд 10
1. Гематурия
2. Нефропатия
3. Протеинурия
4. Гипертензия
5. Рвота
6. Анасарка
7. Занос
8. Судороги
9. Аборт
10. Водянка
Лектор:зав. кафедрой акушерства и гинекологии
профессор Круть Юрий ЯковлевичМногоплодной называют беременность,
при которой в организме женщины
развивается два плода или более.
Рождение двух и более детей называют
многоплодными родами.
Многоплодной беременностью
называется беременность, при которой в
полости матки развиваются более одного
эмбриона.
Если женщина беременна двумя плодами, говорят о двойне, трема плодами - о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, назы
Если женщина беременна двумя плодами, говорят одвойне, трема плодами - о тройне и т. д. Дети,
родившиеся от многоплодной беременности,
называются близнецами.
Многоплодная беременность встречается в 0,7-1,5 %
случаев.
Частота самопроизвольного наступления
беременности с большим количеством плодов
крайне мала.
Для расчета частоты самопроизвольного
наступления многоплодной беременности можно
воспользоваться правилом Хейлина: двойни
встречаются с частотой 1:80 родов, тройни - 1:802
(6400) родов, четверни - 1:803 (512000) родов,
пятерни - 1:804 родов.Однако в последние десятилетия это правило
перестало работать, так как существенно
увеличилась частота наступления многоплодной
беременности, что связано с активным применением
методов вспомогательных репродуктивных
технологий - гиперстимуляция овуляции или ЭКО у
женщин с бесплодием.
В связи с высокой частотой невынашивания и
другими осложнениями многоплодной беременности
в большинстве стран Западной Европы в настоящее
время введен закон, согласно которому запрещено
вводить в полость матки более двух, а в некоторых
странах и более одного эмбриона. Однако нередки
случаи, когда эмбрион делится уже после подсадки в
полость матки, что приводит к возникновению тройни
или четверни.К основным факторам, способствующим
многоплодной беременности, относят:
возраст матери старше 30-35 лет,
наследственный фактор (по материнской линии),
высокий паритет (многорожавшие),
аномалии развития матки (удвоение),
наступление беременности сразу после прекращения
использования оральных контрацептивов,
на фоне использования средств для стимуляции
овуляции, при ЭКО.
Профилактика многоплодия возможна лишь при
использовании вспомогательных репродуктивных
технологий и заключается в ограничении числа
переносимых эмбрионов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от количества плодов при многоплодной беременностиговорят о двойне, тройне, четверне и т.д.
Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и
однояйцевую (монозиготную).
Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками»
(в зарубежной литературе - «not identical»), а детей от однояйцевой
двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical»).
Дети двуяйцевой или дизиготной двойни могут быть как одного, так и
разных полов, тогда как однояйцевая или монозиготная двойня -
только однополыми.
Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток,
созревание которых, как правило, происходит в течение одного
овуляторного цикла как в одном, так и возможно в обоих яичниках.В литературе описывают случаи суперфетации
(superfetation), или беременность во время
беременности - интервал между оплодотворениями
двух яйцеклеток составляет более одного
менструального цикла, т.е. происходит
оплодотворение двух яйцеклеток разных
овуляционных периодов,
суперфекундация (superfecundation) оплодотворение двух или более
яйцеклеток одного овуляционного периода
сперматозоидами различных мужских особей.
Гаметы (от греч. γᾰμετή - жена, γᾰμέτης - муж) -
репродуктивные (половые) клетки, имеющие
гаплоидный (одинарный) набор хромосом и
участвующие в гаметном, в частности, половом
размножении.
При слиянии двух гамет образуется зигота,
развивающаяся в особь (или группу особей) с
наследственными признаками обоих родительских
организмов, продуцировавших гаметы.
Зиго́та (от др.-греч. ζυγωτός - спаренный,
удвоенный) - диплоидная (содержащая полный
двойной набор хромосом) клетка, образующаяся в
результате оплодотворения (слияния яйцеклетки и
сперматозоида).
Основные этапы эмбриогенеза человека
Дробле́ние - ряд последовательных митотических деленийоплодотворенного или инициированного к развитию яйца.
Дробление представляет собой первый период
эмбрионального развития, который присутствует
в онтогенезе всех многоклеточных животных.
Яйцо разделяется на все более мелкие клетки -
бластомеры.
Мо́рула (лат. morula - шелковица) - это стадия раннего
эмбрионального развития зародыша, которая начинается с
завершением дробления зиготы. Клетки морулы делятся
гомобластически. После нескольких делений клетки
зародыша формируют шаровидную структуру,
напоминающий ягоду шелковицы.
Основные этапы эмбриогенеза человека
В дальнейшем внутри зародыша появляется полость -бластоцель. Этот этап развития называется бластула.
Образуется бластула в первые 3 дня после оплодотворения.
1 - морула,
2 - бластула.
На 4-8-й день после оплодотворения на стадии бластоцисты,
происходит формирование внутреннего слоя клеток эмбриобласта, а также закладка хориона из наружного слоя
трофобласта.
Основные этапы эмбриогенеза человека
Га́струла (лат. gastrula) - стадия зародышевогоразвития многоклеточных животных, следующая за
бластулой. Отличительной особенностью гаструлы
является образование так называемых
зародышевых листков - пластов (слоёв) клеток.
У многоклеточных животных на стадии гаструлы
формируется три зародышевых листка: наружный
-эктодерма, внутренний - энтодерма и средний
- мезодерма. Процесс развития гаструлы
называют гаструляция.
Основные этапы эмбриогенеза человека
Один из механизмов гаструляции - инвагинация(впячивание части стенки бластулы внутрь
зародыша)
1 - бластула,
2 - гаструла.
На 9-10-й день после оплодотворения, завершается
закладка амниона и формируется эмбрион с
амниотическим мешком.
Основные этапы эмбриогенеза человека
На 13-15-й день после зачатия происходитформирование эмбрионального диска – нейруляция –
стадия нейрулы, которая следует за гаструлой.
На данной стадии зародышевого развития происходит
образование нервной пластинки и её замыкание в
нервную трубку.
Ранняя нейрула образуется в результате гаструляции и
представляет собой трёхслойный зародыш, из слоёв
которого начинают образовываться внутренние органы.
Эктодерма образует нервную пластинку и покровный
эпителий.
Мезодерма образует зачаток хорды.
Энтодерма подрастает к спинной стороне зародыша и
окружая гастроцель образует кишечник.
Основные этапы эмбриогенеза человека
Органогенез - последний эмбриональныйэтап индивидуального развития начинается через 2-3
недели после оплодотворения.
В процессе гистогенеза образуются ткани организма.
Из эктодермы образуются нервная ткань
и эпидермис кожи с кожными железами, из которых
впоследствии развивается нервная система, органы
чувств и эпидермис.
Из энтодермы образуются хорда и эпителиальная
ткань, из которой впоследствии образуются слизистые,
легкие, капилляры и железы (кроме половых и кожных).
Из мезодермы образуются мышечная и соединительная
ткань. Из мышечной ткани образуются опорнодвигательная система, кровь, сердце, почки и половые
железы.
периоды внутриутробного развития человека (1)
А - 2 - 3 недели;
1.
2.
3.
4.
Б - 4 недели
полость амниона
тело эмбриона (эмбриобласт)
желточный мешок
трофобласт.Положение эмбриона и зародышевых оболочек в разные
периоды внутриутробного развития человека (2)
В - 6 недель
Г - плод 4 - 5 месяцев:
1.
2.
3.
4.
5.
тело плода
амнион
желточный мешок
хорион
пупочный канатик.
Типы близнецов. Причины их возникновения.
Различают два основных типа близнецов:двояйцевые (дизиготные, гетерологичные) и
однояйцевые (монозиготные, гомологичные,
идентичные).
Дизиготные близнецы возникают при
оплодотворении двух отдельных яйцеклеток.
Созревание двух и более яйцеклеток может
происходить как в одном яичнике, так и в двух.
Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и
разнополыми и находятся в той же генетической
зависимости, что и родные братья и сестры.
Двояйцевая (дизиготная) двойня.
Дизиготные двойни всегда характеризуютсядихориальным, диамниотическим типом
плацентации.
При этом всегда будут две автономные плаценты,
которые могут плотно прилегать, но их можно
разделить.
Каждая оплодотворенная яйцеклетка, которая
проникает в децидуальную оболочку, образует
собственные амниотическую и хориальную оболочки,
из которых в дальнейшем образуется своя отдельная
плацента.
Перегородка между двумя плодными мешками состоит
из четырех оболочек: двух амниотических и двух
хориальных.амнион
Два хориона
амнион
Двояйцевая (дизиготная) двойня.
Одной из основных причин образования дизиготныхблизнецов является мощная гормональная
стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может
вызывать созревание и овуляцию одновременно
нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках
или формирование в одном фолликуле двух
яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из
одного фолликула.
Сходная картина полиовуляции на фоне повышенного
уровня ФСГ может развиваться и при проведении
стимуляции овуляции кломифенцитратом,
клостильбегитом, хорионическим гонадотропином.
Двояйцевая (дизиготная) двойня.
Отмечена определенная зависимость между рядомфакторов и частотой возникновения дизиготной двойни.
Так, среди женщин с многоплодной беременностью чаще
встречаются пациентки в возрасте от 35 до 39 лет. Среди
этих женщин преобладают повторнобеременные, с
относительно большой массой тела и ростом.
У тех женщин, у которых уже была дизиготная двойня
имеется больший шанс возникновения ее вновь. Вероятнее
всего предрасположенность к развитию дизиготных
близнецов может наследоваться по материнской линии по
рецессивному типу.
Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях
развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При
раздвоении матки чаще, чем при нормальном ее строении,
происходит созревание одновременно двух или более
яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.
Монозиготные двойни формируются вследствие
разделения одного плодного яйца на различных
стадиях его развития и составляют 1/3 от всех двоен.
В отличие от дизиготных близнецов частота
распространенности монозиготных близнецов является
величиной постоянной, составляющей 3-5 на 1000
родов.
В отличие от дизиготного варианта распространенность
монозиготных близнецов не зависит от этнической
принадлежности, возраста матери, паритета
беременности и родов.
Однояйцевая (монозиготная) двойня.
Разделение оплодотворенной яйцеклетки может происходитьв результате задержки имплантации и дефицита кислородной
насыщенности.
Причиной полиэмбрионии может быть механическое
разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления),
возникающее в результате охлаждения, нарушения
кислотности и ионного состава среды, воздействия
токсических и других факторов. Эта теория позволяет также
объяснить и более высокую частоту аномалий развития
среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.
Возникновение монозиготной двойни связывают также и с
оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра.
Каждое ядро соединяется с ядерным веществом
сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые
зачатки.
Однояйцевая (монозиготная) двойня.
В процессе развития плодного яйца вначалезакладывается хорион, затем амнион и, собственно,
зародыш.
Поэтому характер плацентации при образовании
монозиготной двойни зависит от этапа развития плодного
яйца, на котором произошло его деление.
Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня
после оплодотворения, т. е. до формирования внутреннего
слоя клеток - эмбриобласта (в стадии бластоцисты) и
преобразования наружного слоя клеток бластоциты в
трофобласт, то монозиготные двойни имеют два хориона и
два амниона.
В этом случае монозиготная двойня будет
диамниотической и дихориальной. Этот вариант
встречается в 20-30% от всех монозиготных близнецов.
Однояйцевая (монозиготная) двойня.
Если деление плодного яйца происходит между 4-8-мднем после оплодотворения на стадии бластоцисты, когда
закончено формирование внутреннего слоя клеток эмбриобласта, произошла закладка хориона из наружного
слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются
два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке.
Два амниотических мешка будут окружены общей
хориальной оболочкой. Такая монозиготная двойня будет
монохориальной и диамниотической.
Большинство монозиготных близнецов (70-80%)
представлены именно этим типом.амнион
отсутствует ткань хориона
амнион
Однояйцевая (монозиготная) двойня.
Если разделение происходит на 9-10-й день послеоплодотворения, ко времени завершения закладки амниона, то
формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком.
Такая монозиготная двойня будет моноамниотической и
монохориальной.
Среди монозиготных близнецов это наиболее редкий тип,
встречающийся приблизительно в 1% от всех монозиготных
близнецов и представляющий собой наиболее высокую степень
риска с точки зрения течения беременности.
При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13-15-й
день после зачатия (после формирования эмбрионального
диска) разделение будет неполным, что приведет к неполному
расщеплению - сращению близнецов (сиамские близнецы).
Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1
наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1:50
000-100 000 новорожденных.Дизиготные
Монозиготные
Время деления яйцеклетки
˂3 дней
Дихориальная
Диамниотическая
>13 дней
Дихориальная
Диамниотическая
Монохориальная
Диамниотическая
Монохориальная
Моноамниотическая
30% двоен
66% двоен
1-2% двоен
Неразделенная
двойня
0,3% двоенДихориальная
ддд двойня
одинаковый пол плодов
Монозиготная
двойня
Монохориальная
двойня
одинаковый пол
плодов
Дихориальная двойня
одинаковый пол плодов
10%
35%
20%
35%
Дизиготная
двойня
Дихориальная двойня
разный пол плодов
До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз
многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних
сроках или даже во время родов.
Предположить наличие многоплодной беременности возможно
у пациенток, у которых размеры матки превышают
гестационную норму как при влагалищном исследовании (на
ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании
(на поздних сроках).
Во второй половине беременности иногда удается
пропальпировать много мелких частей плода и две крупных
части (головки плодов).
Аускультативными признаками многоплодия служат
выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны
плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии
можно регистрировать одновременно при специальных
кардиомониторов для двойни.
Диагностика многоплодной беременности.
Наиболее точным методом диагностики многоплодной беременностиявляется ультразвуковое исследование - УЗИ.
Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние
сроки основывается на визуализации в 3-4 недели в полости матки
нескольких плодных яиц, а с 5-6-й недели беременности - двух и
более эмбрионов.
Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при
многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре)
определение хориальности (числа плацент).
Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение
беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и
смертность.
Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений
монохориальная беременность, которую наблюдают в 65% случаев
однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне в 3-4 раза
превышает таковую при дихориальной.
УЗИ диагностика хориальности.
Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстоймежплодовой перегородки (более 2 мм) служат достоверным
критерием дихориальной двойни.
При выявлении единой «плацентарной массы» нужно
дифференцировать «единственную плаценту»
(монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная
двойня).
Наличие специфических ультразвуковых критериев:
Т- и λ-признаков, формирующихся у основания межплодовой
перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют
поставить диагноз моно- или бихориальной двойни.
Выявление λ-признака при УЗИ на любом сроке гестации
свидетельствует о бихориальном типе плацентации, Т-признак
указывает на монохориальность.
Следует учитывать, что после 16 нед беременности λ-признак
становится менее доступным для исследования.Дихориальная двойня
Монохориальная двойняПризнак
Монохориальная
двойня
Дихориальная
двойня
Определение λ- и
Т- признака
Т- признак
λ- признак
Подсчет плацент
1 плацента
1 или 2 плаценты
Опредение пола
плодов
Однополые
Однополые и
разнополые
Определение
˂ 2 мм (2 слоя, оба
толщины
амниотические)
межамниотической
мембраны
> 2 мм (4 слоя: 2
хориальных, 2
амниотических)Дихориальная
Монохориальная
Ультразвуковое исследование
Необходимо также начиная с ранних сроков проводитьсравнительную ультразвуковую фетометрию для
прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности.
По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной
беременности выделяют физиологическое развитие обоих
плодов;
диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в
массе плодов 20% и более);
задержку роста обоих плодов (ЗРП).
Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности,
необходимо уделять внимание оценке структуры и степени
зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах.
Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для
исключения ВПР, а при моноамниотической двойне - для
исключения сросшихся близнецов.
Ультразвуковое исследование
Одним из важных моментов для выбора оптимальнойтактики родоразрешения при многоплодной беременности
является определение положения и предлежания плодов к
концу беременности.
Чаще всего оба плода находятся в продольном положении
(80%); головное-головное, тазовое-тазовое, головноетазовое, тазовое-головное.
Реже встречаются следующие варианты положения
плодов: один в продольном положении, второй - в
поперечном; оба - в поперечном положении.
Для оценки состояния плодов при многоплодии
используют общепринятые методы функциональной
диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах
системы мать-плацента-плод.Варианты расположения плодов в матке
45%
5%
37%
2%
10%
0,5%Частота разных вариантов
предлежания/положения плодов
Головное/Головное
Головное/тазовое,
Косое или Поперечное
Другие варианты
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
В случае многоплодной беременности значительновозрастает риск таких осложнений:
- Преждевременные роды (от 30 до 60% многоплодных
беременностей).
- Преэклампсия разных степеней тяжести.
- Анемия.
-Задержка роста одного из плодов.
- Преждевременный разрыв плодовых оболочек.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты.
- Гестационный диабет.
- Пиелонефрит и другие.Частота преждевременных родов и средний
гестационный срок при МБ
Одноплодная
Одноплодная
беременность
беременность
Преждевременные роды (%)
двойня
тройня
четверня
двойня
Средний гестационный срок (нед.)Масса тела при рождении
одноплодная
беременность
Низкий (˂2500г)
двойня
тройня
четверня
Очень низкий (˂1500г)
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Течение многоплодной беременности нередкоосложняется задержкой роста одного из плодов (ЗРП),
частота которой в 10 раз выше таковой при
одноплодной беременности и составляет при моно- и
бихориальной двойне 34 и 23% соответственно.
Более выражена зависимость от типа плацентации
частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при
монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.Задержка развития (ЗРП) при многоплодной
беременности
Дискордантная двойня, 32 нед. гестации.
Масса тела при рождении 1550,0 и 450,0
соответственно
Та же двойня в возрасте 2,5 лет
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Наиболее неблагоприятной в плане перинатальныхосложнений является монохориальная беременность.
Перинатальная смертность при монохориальной двойне,
независимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую
при дихориальной.
Монохориальная двойня, по сравнению с дихориальной,
сопровождается достоверно более высоким риском:
Перинатальной смерти (11.6% при монохориальной и 5.0%
при дихориальной).
Внутриутробной гибели плода после 32 недель.
Тяжелого дискордантного (неравномерного) развития
плодов (дискордантность >20%).
Некротизирующего энтероколита у плодов.
Ведение беременности
Пациентки с многоплодием должны посещать женскуюконсультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц
до 28 нед, после 28 нед - один раз в 7-10 дней.
В течение беременности пациентки три раза должны
посетить терапевта.
Учитывая повышенную потребность в калорийности,
белках, минералах, витаминах при многоплодной
беременности особое внимание необходимо уделять
вопросам полноценного сбалансированного питания
беременной.
Оптимальная при многоплодии, в отличие от одноплодной
беременности, общая прибавка 20-22кг.
Ведение беременности
Следует использовать гравидограмму разработанную именнодля МБ.
Скрининговые ультразвуковые исследования
При МБ рекомендуются стандартные скрининговые
ультразвуковые исследования в сроках 10-13 недель и 20-21
неделя.
Профилактика дефектов невральной трубки
Всем женщинам из МБ должен быть предложено употребление
фоллиевой кислоты 1 мг/сутки в течение трёх первых месяцев
для профилактики дефектов невральной трубки.
Профилактика анемии
Применение железа в качестве пищевой добавки в дозе 60-100
мг/сутки, начиная с 12-22 недели, снижает на 74% частоту
выявление уровня гемоглобина <110 г/л и на 66% частоту
выявления дефицита железа в поздних сроках беременности.
Ведение беременности
Профилактика преэклампсииВсем женщинам из МБ должно быть рекомендовано
употребление кальция в качестве пищевой добавки в дозе
1 г элементарного кальция в сутки начиная с 16 недель
беременности, в группе высокого риска (ГБ, ожирение и
так далее) - частота преэклампсии снижается на 80%.
Показатель материнской заболеваемости и смертности
достоверно снижается на 20%.
Прием низких доз аспирина (50-150 мг/сутки) с 20 недель
беременности достоверно снижает частоту преэклампсии
на 13%.
Ведение беременности
Профилактика преждевременных родов при МБВыявление и лечение бактериального вагиноза, трихомониаза и
кандидоза, включая бессимптомные случаи, снижает частоту
преждевременных родов на 45%, частоту рождения детей с
маленькой массой тела менее 2500 г - на 52%, менее 1500 г на 66%.
Пренатальный скрининг длины шейки матки (трансвагинальная
цервикометрия)показан беременным, которые имеют высокий
риск преждевременных родов (в частности женщинам из МБ).
Укорачивание шейки матки сопровождается повышением риска
преждевременных родов.
Трансвагинальная цервикометрия сама по себе не снижает
частоту преждевременных родов, но дает возможность
своевременно направить беременную в надлежащее заведение
для родоразрешения и провести курс профилактики РДС.
Ведение беременности
В придачу к стандартным скрининговым исследованиям впервом триместре и в 16 недель, рекомендуется проведение
УЗИ в 20, 26, З0, 33, 36 недель.
Целью каждого исследования является проведение тщательной
фетометрии для своевременного выявления дискордантного
роста плодов и МГВП/ЗВУР.
Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо
фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной
беременности, большое значение имеет оценка состояния
плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацента-плод, биофизический профиль).
Существенное значение приобретает определение количества
околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах.
Специфические осложнения многоплодной беременности
При многоплодной беременности возможноразвитие специфических, не характерных для
одноплодной беременности, осложнений:
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии
(СФФГ),
обратная артериальная перфузия,
внутриутробная гибель одного из плодов,
врожденные пороки развития одного из плодов,
сросшиеся близнецы,
хромосомная патология одного из плодов.
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ)
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ),впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 525% многоплодных однояйцевых беременностей.
Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60100%случаев.
Морфологический субстрат СФФГ - анастомозирующие
сосуды между двумя фетальными системами
кровообращения - специфическое осложнение для
монозиготной двойни с монохориальным типом
плацентации, который наблюдают в 63-74% случаев
однояйцевой многоплодной беременности.
Вероятность же возникновения анастомозов у
монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации
не больше, чем у дизиготных двоен.Патогенез СФФТ:
Артерио-венозные анастомозы
Артерия плода ІІ
КотиледонПовехностные анастомы
Реципиент
Глубокие анастомыГиперволемия
Гиповолемия
Полицитемия
Анемия
Полиурия
Олигурия
Маловодие
реципиент
Многоводие
Гиперосмолярность
Задержка роста
Сердечная
недостаточность
Здавливание
плода- «донора»
Отеки
Сброс крови от донора к
реципиенту
Поглощение жидкости из
материнской кровиКлассификация СФФТ по степени тяжести
Мочевой
Маловодие пузырь
Терминальный
и
донора не
Стадия
кровоток
многоводие визуализируется
Отеки
Гибель
одного или
нескольких
плодов
І
+
―
―
―
―
ІІ
+
+
―
―
―
ІІІ
+
+
+
―
―
ІV
+Может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого
может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре,
что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II
триместре беременности.
Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних
сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной
беременности).
Частота поздней (во II и III триместрах беременности)
внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5-6,8%
при двойне и 11,0-17,0% при тройне.
Основные причины поздней внутриутробной гибели при
монохориальной плацентации - СФФГ, а при дихориальной -
ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины.
При этом частота внутриутробной гибели плода при
монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при
дихориальной двойне.
Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности
При внутриутробной гибели одного из плодов придихориальной двойне - оптимальным считают
пролонгирование беременности.
При монохориальном типе плацентации единственный
выход для спасения жизнеспособного плода - кесарево
сечение, произведённое как можно быстрее после гибели
одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение
головного мозга выжившего плода.
При внутриутробной гибели одного из плодов из
монохориальной двойни на более ранних сроках (до
достижения жизнеспособности) методом выбора служит
немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Течение родов при многоплодии характеризуется высокойчастотой осложнений:
первичная и вторичная слабость родовой деятельности,
преждевременное излитие околоплодных вод,
выпадение петель пуповины, мелких частей плода.
Одно из серьёзных осложнений интранатального периода
- ПОНРП первого или второго плода.
Причиной отслойки плаценты после рождения первого
плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и
понижение внутриматочного давления, что представляет
особую опасность при монохориальной двойне.Оптимальные сроки
плановых родов при МБ
Двойня
Дихориальная
37 – 38
недель
Монохориальная
диамниотическая
36 – 37 недель
Тройня
Монохориальная
моноамниотическая
32 недели
36
недельПлод А головное /
Плод Б головное
Вагинальные
роды для обоих
плодов
Плод А – не
головное
Моноамниотическая двойня.
Тройня.
Неразделенная
двойня.
Рубец на матке.
Акушерские
показания.
Кесарево сечение для обоих плодов
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Важное значение для определения тактики веденияродов имеет чёткое знание типа плацентации, так как
при монохориальной двойне наряду с высокой
частотой СФФГ существует высокий риск острой
интранатальной трансфузии, которая может оказаться
фатальной для второго плода (выраженная острая
гиповолемия с последующим повреждением
головного мозга, анемия, интранатальная гибель),
поэтому нельзя исключать возможность
родоразрешения пациенток с монохориальной
двойней путём кесарева сечения.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Наибольший риск в отношении плодов представляет собойбеременность при монохориальной
моноамниотической двойне, которая требует особенно
тщательном ультразвукового мониторинга за ростом и
состоянием плодов и при которой, помимо специфических
осложнений, присущих монохориальным двойням, часто
наблюдают перекручивание пуповин плодов, что может
привести к интранатальной гибели детей.
Оптимальным методом родоразрешения при этом типе
многоплодия (монохориальной моноамниотической
двойне) является кесарево сечение (КС) в 32-33 нед
беременности.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Помимо этого, показанием к плановому КС при двойнесчитают выраженное перерастяжение матки за счёт
крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более).
При беременности тремя и более плодами
показано родоразрешение путём КС в 34-35 нед.
также
Путём КС проводят также разрешение при сросшихся
близнецах
(если
данное
осложнение
было
диагностировано в поздние сроки беременности).
При диагностике сросшейся двойни в ранние сроки
беременности до 12 нед. показано прерывание
беременности по медицинским показаниям.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При ведении родов через естественные родовые путинеобходимо осуществлять тщательное наблюдение за
состоянием роженицы и постоянно контролировать сердечную
деятельность обоих плодов.
Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении
роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления
нижней полой вены.
После рождения первого ребёнка проводят наружное
акушерское и влагалищное исследования для уточнения
акушерской ситуации и положения второго плода.
Целесообразно также проведение УЗИ.
При продольном положении второго плода вскрывают плодный
пузырь, медленно выпуская околоплодные воды: в дальнейшем
роды ведут через естественные родовые пути.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Вопрос о кесаревом сечении во время родов примногоплодной беременности могут стать следующие
причины:
стойкая слабость родовой деятельности;
выпадение мелких частей плода или петель пуповины при
головном предлежании;
симптомы острой гипоксии (дистресса) одного из плодов;
поперечное положение второго плода, после
самостоятельного рождения первого ребенка;
отслойка плаценты и другие.
В последовом и раннем послеродовом периоде из-за
перерастяжения матки возможно гипотоническое
кровотечение. Во время многоплодных родов обязательно
проводят профилактику кровотечения в последовом и
послеродовом периодах.
Возможно, будет полезно почитать:
- Смешные стишки про наташку Прикольные посты про наташу ;
- Красивые статусы про сестер со смыслом Цитаты про двух сестер родных ;
- Нежные статусы любимому парню Нежность статусы и высказывания ;
- Квест "Заговор изгоев" в "Скайриме": прохождение Что делать с изгоями скайрим ;
- Жены и мужья Где найти жену в skyrim ;
- Заговор изгоев прохождение скайрим Заговор изгоев баг со стражниками ;
- Торговцы в "Скайриме": взаимодействие, советы, моды Мод торговец ;
- Полный разбор масок драконьих жрецов ;