Основы геронтологии и гериатрической реабилитации. Современная концепция развития гериатрической помощи в российской федерации Принципы гериатрической фармакологии

Одним из особых типов учреждений стационарного социального обслуживания являются геронтологические (геронтопсихиатрические) центры, создающиеся в нашей стране для обслуживания людей старших возрастов. Средний возраст клиентов боль­шинства геронтологических центров составляет 81-82 года.¹

Учитывая процессы старения населения России, наметившуюся тен­денцию роста числа людей старческого возраста и долгожителей, создание наиболее комфортных условий жизни граждан старших возрастов, обеспече­ние комплексной реабилитации пожилых людей и инвалидов, проживающих в геронтологических центрах и сохраняющих реабилитационный потенциал, является актуальной и важной практической задачей.

Стационарные учреждения социального обслуживания геронтологического профиля начали создаваться в 90-х гг. прошлого столетия. Первым таким учреждением стал геронтопсихиатрический центр «Милосердие» Ко­митета социальной защиты населения г. Москвы, созданный в 1993 г. на базе одного из психоневрологических интернатов. ²

Однако организационно-правовой статус, задачи, структура и направления деятельности таких центров были закреплены после утверж­дения постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14 ноября 2003 г. № 76 Методических рекомен­даций по организации деятельности государственных и муниципальных учреждений социального обслуживания населения «Геронтологический центр». В указанных рекомендациях отмечено, что государственное или муниципальное учреждение социального обслуживания населения «Герон­тологический центр» рекомендуется создавать в целях оказания социаль­ных услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам (мужчинам старше 60 лет, женщинам старше 55 лет), частично или полностью утратившим

способность к самообслуживанию и нуждающимся по состоянию здоровья в постороннем уходе и наблюдении

Сами центры могут быть:

1. Стационарными - оптимальным является развертывание их на
базе санаториев и профилакториев, что соответствует контингенту, поме­щениям и другим особенностям работы. Возможно:

Формирование групп по оздоровлению, биостимуляции и омоложе­нию из контингента санатория, что оптимально для начала развер­тывания работ и малозатратно;

Формирование своих контингентов и выезд в санатории и дома престарелых;

Развертывание полноценных отдельных стационарных центров на
базах санаториев и профилакториев.

2. Консультативно-диагностическими - на базе поликлиник и ча­стных врачебных центров с уклоном в лечебную сторону работы, на усло­виях хозрасчета с поликлиниками, с привлечением местных консультантов,
с акцентом на специализированные программы гериатрической и профилактической геронтологической помощи.

3. Реабилитационно-оздоровительными - на базе физкультурно-оздоровительных центров и вновь сформированных геронтологических центров с формированием постоянных контингентов клиентов (наиболее массовый тип центров).

Геронтологические центры, предоставляющие стационарное социальное обслуживание, представлены в Настоящее время двумя профилями: геронтологические центры для лиц старших возрастов с соматоневрологической патологией и геронтопсихиатрические - для пожилых людей с личностными изменениями и интеллектуальными расстройствами.

Основными задачами деятельности геронтологического центра яв­ляются:

Предоставление социальных услуг гражданам старших возрастных групп (уход, организация питания, содействие в получении медицинской, правовой, социально-психологической и натуральных видов помощи, помо­щи в профессиональной подготовке, трудоустройстве, организации досуга, ритуальных услуг и др.), в том числе дополнительных, на дому, в стационар­ных и полустационарных условиях;

Проведение мониторинга социального положения граждан старших возрастных групп, проживающих на территории обслуживания Геронтологиче­ского центра, их возрастной структуры, состояния здоровья, функциональных
способностей и уровня доходов в целях своевременного составления прогноза и дальнейшего планирования организации и повышения результативности со­циального обслуживания граждан старших возрастных групп;

Внедрение результатов научных исследований в области социаль­ной геронтологии и гериатрии в практику Геронтологического центра;

Взаимодействие с органами и организациями, в том числе научно-исследовательскими организациями, учреждениями социального обслу­живания населения, по вопросам организации социального обслуживания
граждан старших возрастных групп, включая вопросы практического применения социальной геронтологии и гериатрии в социальном обслуживании граждан старших возрастных групп.¹

Учитывая, что у пожилых людей наблюдается тенденция к нара­стающим болезненным патологическим процессам, в ряде случаев прини­мающим хронический характер и трудно поддающимся лечению, а также к значительному снижению мобильности, в структуре практически всех герон­тологических центров предусмотрены социально-медицинские отделения.

Клинические аспекты состояния здоровья пожилых людей и инва­лидов, проживающих в учреждении, определили направленность социаль­но-медицинской деятельности по двум основным направлениям: социаль­но-медицинская работа профилактического типа и социально-медицинская работа патогенетического типа.

Социальная работа профилактической направленности включает выполнение мероприятий по предупреждению социально зависимых на­рушений соматического и психического здоровья, формирование установки на

здоровый образ жизни, обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья.

Социальная работа патогенетической направленности включает мероприятия по организации социально-медицинской помощи; оказание содействия в проведении медико-социальной экспертизы; осуществление медицинской, социальной и профессиональной реабилитации пожилых и инвалидов; проведение коррекции психического статуса клиента и особенно лиц пожилого возраста, обеспечение преемственности во взаимодействии врачей-специалистов смежных профессий.

Контингент геронтологических центров в значительной степени повышает требования к кадрам, осуществляющим работу по предоставлению услуг гражданам перечис­ленных категорий, являющимся особенно зависимыми людьми, требую­щими посторонней помощи и постоянного наблюдения.

В геронтологическом центре, по­мимо предоставления социальных ус­луг, в том числе дополнительных, про­водится мониторинг социального по­ложения граждан старших возрастных групп, проживающих на территории обслуживания геронтологического центра; внедрение результатов науч­ных исследований в области социаль­ной геронтологии и гериатрии в прак­тику геронтологического центра; вза­имодействие с органами и организациями по вопросам организации со­циального обслуживания граждан старших возрастных групп, включая практическое применение социаль­ной геронтологии и гериатрии в соци­альном обслуживании пожилых рос­сиян.

В 2008 году в России функционировало 34 геронтологических центра, расположенных в 26 субъектах Российской Федерации. Мощность же отдельных учреждений колеблется от 60 (Республика Татарстан) до 650 мест (Смоленская область).¹

Собственно геронтологические центры должны направлять свою работу, в первую очередь, на:

а) профилактику старения, в том числе пропаганду методов и услуг,
прежде всего, для людей среднего, работоспособного и социально актив­ного возраста (35-55 лет);

б) донозологическую диагностику, профилактику, реабилитацию и укрепление здоровья;

в) реабилитацию, профилактические и оздоровительные методы
после перенесенных заболеваний.

Следовательно, геронтологические центры должны быть скорее валеологическими, реабилитационными, физкультурно-спортивными и косметологическими, чем традиционно узкопрофильными лечебными. Отли­чием их от имеющихся центров здоровья являются:

а) акцент на профилактику, сдерживание и обращение старения;

б) хорошая подготовка кадров в области биологии старения, герон­тологии и средств биоактивации;

в) наличие собственных мощных методов диагностики (всего ком­плекса методов, в первую очередь, это определение параметров биологиче­ского возраста и комплекса методов клинической физиологии и биохимии);

г) наличие собственных методов профилактики, сдерживания и об­ращения старения (фактического омоложения), средств биоактивации и пр.;

д) возможность высокого уровня специализированного консультирования;

е) возможность высокого уровня косметологических услуг, исполь­зуемых в комплексе с другими методами;

ж) принципиально комплексный характер используемых методик,
направленность на длительное применение, формирование постоянного
контингента;

з) выполнение, наряду с комплексными программами, отдельных специализированных стандартных программ, связанных с возрастом (анти­климактерическая, антиостеопоротическая, профилактики помутнения хрусталика и пр.);

к) мощная реклама и пропаганда в геронтологическом центре и в обществе составляет основу работы, так как основу эффектов может соста­вить только сформированный стиль жизни со всем комплексом применяе­мых методов.

Представляется, что именно геронтологические центры должны решать не только текущие, но и перспективные (с учетом демогра­фического прогноза) региональные проблемы, связанные со старением на­селения. Наряду с практической деятельностью центры должны заниматься научными разработками в области социальной геронтологии и осуществлять научно-методическую деятельность. Одна из обязательных функций - ор­ганизационно-методическая работа со всеми учреждениями социального обслуживания пожилых и инвалидов в регионе.

В целом, структуру и особенности различных организаций, связанных с медицинским и медико-социальным обслуживанием пожилых поясняет следующая схема
1. Следует, однако, помнить, что формирование таких организаций только начинается и содержание и формы их работы будут быстро меняться, что и происходило в последние годы, прежде всего в медико-социальной сфере обслуживания населения. Следует обратить внимание на разнообразие форм помощи пожилым и подчиненности организаций, их оказывающих: медицинские, социальные, профилактические, оздоровительные и пр.

При формировании структуры геронтологических центров учитывается, что старость представляет собой сложное биолого-социальное явление, требующее комплексного подхода и проявляющееся как:
- Ограничение работоспособности,
- Ограничение физической подвижности и социальной активности;
- Ограничение культурно-социальных связей, психологическая изоляция от общества;
- Наличие у большинства лиц данного возраста комплекса хронических заболеваний.
Практическая деятельность центров профилактики старения поэтому должна строиться исходя из комплексного взгляда на старение как на сложный биосоциальный процесс, и быть направлена на:
а) повышение работоспособности всех возрастов и в особенности старшего поколения;
б) повышение уровня здоровья пожилых,
в) повышение физической и психической активности старшего поколения;
г) профилактику заболеваний,
д) замедление процесса старения,
е) увеличение средней и максимальной длительности жизни.
Традиционным в России является использование государством средств пассивной защиты населения данного возраста, носящих принципиально затратный характер: выплата денежных средств (пенсии), врачебный патронаж на дому, бытовое обслуживание на дому и т. п. Однако, в связи с изменившимися реальными условиями жизни общества и социально-психологической ориентацией жителей цивилизованных государств на активное участие в жизни общества, на первый план выходит противоположный, активный принцип - повышение уровня физической и социальной активности представителей старшего поколения, позволяющего сохранять чувство полноценности себя как человека до самой глубокой старости. Это возможно только при переносе акцента на профилактику заболеваний и геропрофилактику в целом, государственный протекторат программ, касающихся здоровья и социальных аспектов жизни старшего поколения, при повышении уровня здоровья и физического состояния самых широких масс населения, при изменении менталитета и целевых установок и взглядов на ценность собственного здоровья.
Для средних и пожилых возрастов, сохраняющих физическую активность, это оптимально решается открытием специализированных Центров, сочетающих консультативную и оздоровительную деятельность. Для самых пожилых возрастов перспективным оказалось, как показывает зарубежный опыт, открытие специальных пансионатов, сочетающих удобство социальных услуг с квалифицированным медицинским наблюдением и обслуживанием и самым широким комплексом культурных мероприятий при доступе к социальной активности по самым разным направлениям, обеспечивающим востребованность пожилых в обществе в социальном, культурном и психологическом планах.
Геронтологические Центры фактически должны сочетать в себе лечебные, профилактические и оздоровительные направления работ, что должно отражаться на их структуре, используемых средствах и кадрах. Представляется достаточно ясным, что геронтологические центры не должны быть только центрами гериатрическими - только местом лечения старых людей. Такой подход приводит к дублированию всей структуры врачебной помощи (так как принципиального отличия заболеваний от возраста нет), к созданию огромных, по типу современных клинических больниц, многопрофильных лечебных комплексов, отличием которых является только возраст больных. Собственно Геронтологические Центры должны направлять свою работу прежде всего на:
а) профилактику старения в т.ч. пропаганду таких методов и услуг, прежде всего для среднего, работоспособного и социально активного возраста (30-60 лет);
б) методы донозологической диагностики, профилактики и укрепления здоровья;
в) реабилитацию, профилактические и оздоровительные меры после перенесенных заболеваний.
Таким образом, Геронтологические Центры должны быть скорее профилактическими, валеологическими, реабилитационными, физкультурно-спортивными и косметологическими, чем традиционно узко-профильными лечебными. Отличием от имеющихся Центров Здоровья являются: акцент на профилактику, сдерживание и обращение старения и сопутствующих заболеваний; хорошая подготовка кадров в области биологии старения, геронтологии и средств биоактивации; наличие собственных мощных методов диагностики (прежде всего это определение параметров Биологического Возраста и комплекса методов клинической физиологии и биохимии); наличие собственных методов профилактики, сдерживания и обращения старения (фактического омоложения), средств биоактивации и пр.; возможность высокого уровня специализированного консультирования; наличие ряда дополнительных услуг (косметология, физкультурно-массовые формы работ и пр.); принципиально комплексный характер услуг; выполнение, наряду с комплексными программами, отдельных специализированных стандартных программ, связанных с возрастом (антиклимактерическая, антиостеопорозная, профилактика помутнения хрусталика и пр.); принципиальная доступность рекомендуемых средств, методов, аппаратов и методической литературы (ларек средств на территории Центра); мощная реклама и пропаганда в Центре и вне имеют большое значение, так как в основе эффектов профилактики старения лежит только сформированный СТИЛЬ ЖИЗНИ со всем комплексом применяемых методов, средств, диет и пр. Таким образом, Геронтологические Центры должны нести мощный лечебный и реабилитационно- биостимулирующий потенциал и не могут быть сведены только к лечебным или только к физкультурным учреждениям.
Сами Центры могут быть:
а) Стационарные - оптимальным является развертывание их на базе санаториев и профилакториев, что соответствует контингенту, помещениям и др. особенностям работы.
Возможно:
- формирование групп по оздоровлению, биостимуляции и омоложению из контингента санатория, что оптимально для начала развертывания работ и мало затратно;
- формирование своих контингентов и выезд в санаторий;
- развертывание полноценных отдельных стационарных Центров на базе санаториев и профилакториев.
б) Консультативно-диагностические - на базе поликлиник и частных врачебных центров - с уклоном в лечебную сторону работы центров, на базе хозрасчета с поликлиниками, с привлечением местных консультантов, с акцентом на специализированные программы гериатрической и профилактической геронтологической помощи.
в) Реабилитационно-оздоровительные - наиболее массовый тип Центров, с формированием постоянных контингентов клиентов. На базе физкультурно-оздоровительных центров и вновь сформированных Геронтологических Центров.
Создаваемый Геронтологический Центр должен:
1) Функционировать на основе высших научных достижений и являться клинической базой работ и апробации новых методик.
2) Обеспечивать полноценную, комплексную быструю диагностику без боли и неудобств, в том числе определение биологического возраста со всеми параметрами, заключениями и рекомендациями.
3) Обеспечивать подробные квалифицированные рекомендации (приглашенные специалисты-консультанты, работающие в этой области) по всем сторонам диагноза, лечения и оздоровления в направлении продления жизни, профилактики и обращения старения и биоактивации, в т.ч. для средних и молодых возрастов (лечение синдрома хронической усталости, стрессов, коррекция веса, фигуры и пр.).
4) Обеспечивать единое комплексное воздействие на организм на основе индивидуализированных курсов с опорой на мировые достижения и отечественные оригинальные разработки.
При проведении геропрофилактических, биокоррегирующих, лечебных и биостимулирующих мероприятий используются прежде всего следующие методические подходы и техники: индивидуальная подробная диагностика; индивидуальные подробные консультации врачей-специалистов; специальные диеты, режимы очистки организма и лечебного голодания; очищенная биоактивированная вода; специальный оздоровительный режим (коррекция стиля жизни); специальный психологический режим, консультации и активное ведение специально подготовленным психологом, аутопсихотехники; коррекция (гармонизация) биоритмов в том числе оригинальным отечественным методом гальваноэлектроакупунктуры; массаж и мануальная терапия, ЛФК и тренажеры, физиотерапия, гидротерапия, лазеротерапия; специальные препараты - биостимуляторы, биоиммунокорректоры, психостимуляторы, адаптогены, антистрессорные препараты; специальные препараты, влияющие на глубинные процессы старения (геропротекторы, адаптогены, антисрессорные препараты, фито-витамино-микроэлементные комплексы и пр.); широкий комплекс лечебно-профилактических и оздоровительных препаратов и средств отечественного и зарубежного производства; базовые лекции, видео- и печатная информация и обучение; другие общие и специальные лечебные и оздоровительные процедуры.
Геронтологическая консультативно-профилактическая помощь городского и областного уровней обычно складывается на основе гериатрических стационаров, с преимущественным лечебным стационарным обслуживанием, и служб социальной защиты: домов ветеранов и профилакториев, с уклоном в сторону ухода и реабилитационных мероприятий, а также с широкими культурными программами.
На федеральном уровне Геронтологические Центры фактически представлены Клиническими больницами с геронтологическим уклоном (стационарные госпитальные формы помощи), являющимися базами для институтов усовершенствования врачей, кафедр гериатрии и НИИ геронтологии с мощными службами собственных научных исследований и различных специализированных форм гериатрической помощи. Профилактические формы работ на этом уровне представлены НИИ реабилитации и курортологии со специализацией по различным "болезням пожилых", а также Центрами профилактической медицины, уделяющими все большее внимание проблемам лиц пожилого возраста. Кроме этого имеются НИИ и Университеты, исследующие вопросы биологии старения, социальные и юридические вопросы помощи пожилым и т.п.

В соответствии с Методическими рекомендациями, утвержденными Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14 ноября 2003 года N 76, государственное или муниципальное учреждение социального обслуживания населения "Геронтологический центр" рекомендуется создавать в целях оказания социальных услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам (мужчинам старше 60 лет, женщинам старше 55 лет), частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся по состоянию здоровья в постороннем уходе и наблюдении.

Геронтологический центр может осуществлять социальное обслуживание граждан старших возрастных групп, профилированное в соответствии с их возрастом, состоянием здоровья, социальным положением и в зависимости от степени их нуждаемости в постороннем уходе в стационарных, полустационарных и надомных условиях. Численность граждан старших возрастных групп, обслуживаемых в Геронтологическом центре, и форма предоставляемого социального обслуживания определяются органом социальной защиты населения, в ведении которого находится Геронтологический центр, с учетом демографической структуры населения соответствующей административной территории.

Геронтологический центр может создаваться в субъекте Российской Федерации или муниципальном образовании с численностью граждан старших возрастных групп не менее 10 тыс. человек.

Геронтологический центр предназначен для предоставления социального обслуживания гражданам старших возрастных групп, целью которого является продление активного долголетия и сохранение удовлетворительного жизненного потенциала указанной категории граждан. Основными задачами деятельности Геронтологического центра являются:

Предоставление социальных услуг гражданам старших возрастных групп (уход, организация питания, содействие в получении медицинской, правовой, социально-психологической и натуральных видов помощи, помощь в профессиональной подготовке, трудоустройстве, организации досуга, ритуальные и другие услуги), в том числе дополнительных, на дому, в стационарных и полустационарных условиях;

Проведение мониторинга социального положения граждан старших возрастных групп, проживающих на территории обслуживания Геронтологического центра, их возрастной структуры, состояния здоровья, функциональных способностей и уровня доходов в целях своевременного составления прогноза и дальнейшего планирования организации и повышения результативности социального обслуживания граждан старших возрастных групп;

Внедрение результатов научных исследований в области социальной геронтологии и гериатрии в практику Геронтологического центра;

Взаимодействие с органами и организациями, в том числе научно-исследовательскими организациями, учреждениями социального обслуживания населения, по вопросам организации социального обслуживания граждан старших возрастных групп, включая вопросы практического применения социальной геронтологии и гериатрии в социальном обслуживании граждан старших возрастных групп.

В Геронтологическом центре могут создаваться следующие структурные подразделения:

По оказанию социальных услуг в стационарных, полустационарных и надомных условиях (отделение милосердия, отделение для предоставления социальных услуг социально и физически активным гражданам старших возрастных групп, отделение дневного (ночного) пребывания, специализированное отделение помощи на дому, отделение срочной социальной помощи и другие);

Организационно-методическое отделение;

Социально-реабилитационное отделение;

Геронтопсихиатрическое отделение;

Социально-психологическое отделение;

Социально-медицинское отделение;

Другие подразделения и службы, соответствующие целям и задачам деятельности Геронтологического центра.

Организационно-методическое отделение создается для:

Проведения мониторинга социального положения граждан старших возрастных групп, определения их потребности в социальном обслуживании с учетом демографической ситуации (возрастного состава, соотношения численности, продолжительности жизни, смертности, рождаемости), состояния здоровья, тенденций и причин старения (общее состояние здоровья, уровень оказываемой медицинской помощи и снижение физической активности) и других критериев;

Составления технологий социального обслуживания граждан старших возрастных групп с учетом научных разработок социальной геронтологии и гериатрии и организации работы по их внедрению в практику Геронтологического центра;

Отслеживания и анализа научных разработок социальной геронтологии и гериатрии;

Разработки направлений (прогнозов, программ, концепций, стратегий, технологий) деятельности Геронтологического центра по применению социальной геронтологии и гериатрии при предоставлении социального обслуживания с учетом сохранения национальных традиций социальной работы;

Определения направлений развития дополнительных социальных услуг, оказываемых Геронтологическим центром гражданам старших возрастных групп;

Оценки эффективности и качества предоставляемого Геронтологическим центром социального обслуживания гражданам старших возрастных групп;

Взаимодействия с органами и организациями по вопросам социального обслуживания, а также социальной геронтологии и гериатрии.

Социально-реабилитационное отделение создается для:

Проведения реабилитации граждан старших возрастных групп, проживающих в Геронтологическом центре, включающей реактивацию, ресоциализацию и реинтеграцию;

Проведения мероприятий, направленных на продление активного долголетия граждан старших возрастных групп;

Разработки и проведения мероприятий, направленных на сохранение жизнедеятельности граждан старших возрастных групп по месту жительства и развитие их способностей к бытовому самообслуживанию и организации посильной трудовой деятельности;

Выработки рекомендаций и оказания содействия гражданам старших возрастных групп в формировании поведенческих форм, включающих трудовую реабилитацию и расширение индивидуальных способностей и возможностей: физической активности, приобретения, восстановления и поддержания навыков трудовой деятельности, снижения уровня зависимости от посторонней помощи и другое.

Геронтопсихиатрическое отделение создается для:

Оказания социальных услуг гражданам старших возрастных групп, страдающим психическими расстройствами в сочетании со множественной соматической патологией;

Проведения медико-социальной реабилитации с целью продления активной жизнедеятельности и сохранения удовлетворительного жизненного потенциала граждан старших возрастных групп с личностными изменениями, интеллектуально-мнестическими и психическими расстройствами;

Внедрения в практику современных и эффективных методов социального обслуживания граждан старших возрастных групп с личностными изменениями, интеллектуально-мнестическими и психическими расстройствами, не имеющих установленных медицинских противопоказаний для оказания социальных услуг;

Социально-психологическое отделение создается для:

Разработки социально-психологических методик, направленных на сохранение удовлетворительного жизненного потенциала граждан старших возрастных групп;

Выявления нуждаемости граждан старших возрастных групп, обслуживаемых в Геронтологическом центре, в социально-психологической помощи и выработки рекомендаций по формированию микроклимата в коллективе граждан старших возрастных групп, размещения их с учетом психологической совместимости;

Организации службы "телефон доверия пожилых людей";

Проведения мероприятий по развитию социального туризма и отдыха граждан старших возрастных групп;

Социально-медицинское отделение предназначается для:

Взаимодействия с лечебно-профилактическими, санитарно-эпидемиологическими и иными учреждениями здравоохранения по вопросам организации предоставления социально-медицинских услуг гражданам старших возрастных групп;

Проведения мониторинга обеспечения социально-медицинской помощью и лекарственными препаратами граждан старших возрастных групп, которым оказываются социальные услуги;

Разработки перечня и порядка оказания гражданам старших возрастных групп дополнительных социально-медицинских услуг.

Социальные услуги в Геронтологическом центре оказываются гражданам старших возрастных групп, нуждающимся в посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению и не имеющим медицинских противопоказаний к обслуживанию в учреждениях социального обслуживания.

Противопоказаниями к принятию на обслуживание в Геронтологический центр граждан старших возрастных групп могут являться активные формы туберкулеза, хронический алкоголизм, карантинные инфекционные заболевания, тяжелые психические расстройства, венерические и другие заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Социальные услуги могут предоставляться гражданам старших возрастных групп в Геронтологическом центре на основании:

Личного письменного заявления, а для лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, - письменного заявления их законных представителей, представленного в орган социальной защиты населения, в ведении которого находится Геронтологический центр;

Направления на социальное обслуживание, выданного органом социальной защиты населения, в ведении которого находится Геронтологический центр;

Договора об оказании социальных услуг, заключаемого между гражданами старших возрастных групп или их законными представителями и Геронтологическим центром, в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Характер и объем медико-социальной помощи престарелым определены программой, принятой Всемирной Ассамблеей ООН по проблемам старения и утвержденной 37-й Генеральной сессией ООН. Забота о пожилых людях должна выходить за пределы того, что связано непосредственно с болезнями. Она предполагает обеспечение их общего благосостояния, принимая во внимание весь комплекс физических, психических и социальных факторов. Усилия здравоохранения должны быть направлены на то, чтобы позволить стареющим вести адекватный (возможно, независимый) образ жизни в семье и обществе как можно дольше, вместо того чтобы быть исключенными из реальной жизни и общества. Следует исходить из того, что отношение к пожилым людям является одним из критериев социального благополучия.

Амбулаторно-поликлинический, стационарный и санаторно-курортный этапы
При организации лечебно-профилактической помощи лицам пожилого и старческого возраста должно уделяться внимание совершенствованию внебольничных форм лечения, т.

е. усилению гериатрической направленности прежде всего поликлинических услуг. Это вызвано двумя причинами. Первая - реально существующая потребность в амбулаторно-поликлинической помощи этим пациентам, вторая - стремление большинства пожилых пациентов лечиться вместе с родными, близкими, друзьями, не изменяя условий пребывания в домашней обстановке.

В связи с этим действительно встает вопрос о необходимости повышения эффективности амбулаторной помощи, в частности, путем использования такой формы, как «стационар на дому» с посещением врача, проведением лечебно-диагностических процедур в сочетании с расширением двигательного режима и лечебной физкультурой. Особое значение развертывание «стационара на дому» приобретает для больных хроническими заболеваниями, которые не могут посещать поликлинику. От уровня организации наблюдения за ними прежде всего со стороны участкового терапевта во многом зависит их состояние здоровья, частота обострений, а также потребность в оказании неотложной помощи и экстренной госпитализации.

Из наблюдаемых на дому следует выделить группу пациентов повышенного риска в отношении состояния здоровья и летальных исходов.

Помимо находящихся в соматически тяжелом состоянии к ним следует отнести лиц в возрасте старше 80 лет, живущих в одиночестве, только что выписанных из стационара, недавно сменивших место жительства.

При ведении больных на дому необходимо оказание социально-бытовой помощи и помощи в выполнении элементов личной гигиены. В решении этих вопросов могут активно участвовать так называемые социальные сестры. Эта новая категория медико-социальных работников уже получила признание в ряде стран. При отсутствии социальных сестер данные вопросы в значительной мере должна брать на себя участковая медицинская сестра.

Главной фигурой в ведении гериатрических больных сейчас является участковый врач-терапевт, в ближайшем будущем - врач общей практики (семейный врач). С увеличением возраста пациента роль этих участников, объем работы как по помощи на дому, так и на приеме в поликлинике возрастает. Помимо проведения тщательного расспроса, осмотра и анализа клинических данных ими осуществляется «психологическая разгрузка» пациента. Последнее достигается в ходе доверительной беседы, когда пациент сообщает врачу не только сугубо медицинские, но и социально-бытовые аспекты своей жизни. Участковый врач-терапевт и врач общей практики должны обладать достаточным кругозором в различных областях патологии со стороны внутренних органов, быть хорошо ориентированными в вопросах неврологии, кардиологии, артрологии, эндокринологии, онкологии и ангиологии. Они должны владеть навыками физикального обследования пациента пожилого и старческого возраста, знать и уметь применять на практике арсенал немедикаментозных средств, в том числе средств борьбы с ускоренным старением.

Повышение уровня знаний и профессионализма врачей в вопросах геронтологии и гериатрии способствовало создание Геронтологического общества, получившего статус учреждения при Российской академии наук и которое в 1997 г. было принято в Международную ассоциацию геронтологии. Признанием достижений российской геронтологии стало решение Европейского отделения Международной классификации геронтологии, поручившего Геронтологическому обществу провести II Европейский конгресс по биогеронтологии и VI Европейский конгресс геронтологов и гериатров в Санкт-Петербурге.

Обязательной чертой врача должно быть чуткое, ободряющее отношение к пациентам. Это требование относится не только к участковым терапевтам, но и к врачам других специальностей, в первую очередь кардиологам, невропатологам, хирургам, офтальмологам, к которым гериатрические больные обращаются наиболее часто.

При выработке оптимального варианта организации стационарного лечения следует учитывать сложные изменения нервно-психического статуса пациентов. В связи с прогрессирующим склерозом сосудов головного мозга, артериальной гипертензией, эмфиземой легких и пневмосклерозом, нарушением углеводного обмена и снижением функции эндокринных желез у большинства таких пациентов развивается тканевая и мозговая гипоксия, приводящая к изменениям их поведения. Так, у значительного числа этих пациентов при госпитализации, осуществляемой даже при благоприятных условиях, появляется безотчетное чувство напряженности и даже страха, чаще всего вызванное опасением усиления своей зависимости от посторонних лиц, увеличением степени изоляции от родных и близких, а также опасением выявления неизлечимого заболевания и возможностью летального исхода.

В связи с этим целесообразным представляется выделение палат или коек для гериатрических больных внутри общетерапевтических отделений стационара, в которых находятся и выздоравливающие больные более молодого возраста. При этом усилия врачей и среднего медицинского персонала должны быть направлены на поведенческие особенности пациентов старческого возраста. Знание этих особенностей помогло бы медицинским работникам активно формировать отношение больного к своему состоянию с оптимистических позиций, особенно чувство «удовлетворенности жизнью», необходимого для улучшения физического и психического здоровья.

Серьезность данного аспекта обязывает уделять внимание вопросам психотерапии при оказании медицинской помощи пациентам как в стационаре, так и на дому.Особенностью санаторно-курортного лечения лиц гериатрического возраста, находящихся в состоянии компенсации и способных к самообслуживанию, является его проведение в условиях привычной для большинства россиян средней климатической полосы России. При этом, как правило, должны быть исключены большие объемы физических нагрузок, тренирующие режимы ходьбы или плавания, нагрузочные физиотерапевтические или бальнеологические процедуры, прямые солнечные инсоляции. Непременным условием успешного лечения должно быть обеспечение функционального контроля за изменением состояния пациента в процессе его пребывания в санатории.

Таким образом, каждый из этапов медицинского обслуживания лиц пожилого и старческого возраста (амбулаторно-поликлинический, стационарный, санаторный) имеет свои особенности, которые следует учитывать.

Принципы оказания паллиативной помощи пожилым
Одной из важнейших особенностей медико-социальной помощи пожилым является необходимость оказания им различных видов паллиативной помощи.

Паллиативная помощь, по определению Всемирной организации здравоохранения, предполагает «...подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки».

В изданиях «Паллиативная помощь - убедительные факты» и «Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям», выпущенных Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения, подчеркивается, что разработка и внедрение инновационных программ помощи пожилым направлены прежде всего на «облегчение страданий больного стареющего человека, сохранение его человеческого достоинства, выявление его нужд и поддержку качества жизни в ее финальном периоде».

Паллиативная помощь зиждется на «уважении неповторимых индивидуальных особенностей каждого человека с его уникальной историей, взаимоотношениями и культурой», что проявляется в предоставлении адекватной медико-социальной помощи «с использованием достижений последних десятилетий, чтобы дать людям лучшие шансы на полноценную жизнь».Кроме того, паллиативная помощь включает в себя оказание поддержки семье и близким больного. Система поддержки родственников и близких больного призвана помочь им справляться с трагической ситуацией утраты близкого человека, что может требовать оказания им психологической помощи и после смерти пациента.

Таким образом, основными задачами паллиативной помощи, реализуемой в условиях гериатрической практики, является «контроль» над проявлениями болезней и старческого страдания, определение потребностей пациентов и их близких в поддержке и помощи, а также проведение «адекватных действий, призванных помочь адаптироваться и справиться с тяжелой ситуацией».

Паллиативная помощь направлена прежде всего на ослабление боли и других мучительных симптомов и расстройств, наблюдаемых в течение последнего года жизни, паллиативная помощь может оказать позитивное влияние как на замедление старческого одряхления организма, так и на течение заболеваний, связанных со старением. В связи с этим представляется целесообразным возможно раннее использование принципов паллиативной помощи наряду с другими видами лечения (например, химиотерапией или лучевой терапии) по мере возникновения потребностей, еще до того, как клинические проявления старческой недужности и осложнений заболеваний, приносящих страдания, станут неконтролируемыми.

Соблюдение этих принципов требует полноценного проведения диагностических мероприятий, что дает возможность своевременно проводить коррекцию недугов старости и лечение осложнений заболеваний, возникающих в старости. Кроме того, психологическая и моральная поддержка помогает тяжело больному человеку сохранить жизнь в максимально возможной степени активности до последнего дня. Паллиативная помощь утверждает ценность жизни и укрепляет способность умирающего человека относиться к смерти как к естественному явлению.Эксперты Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, опираясь на опыт стран Европы и Северной Америки, выделяют ряд практически значимых научно-методических аспектов паллиативной помощи.

Важнейшими из них, применительно к клинической гериатрии, являются:
наиболее полная оценка состояния здоровья и определение потребностей пожилых людей на завершающем этапе жизни;
использование различных форм организации паллиативной помощи пожилым;
удовлетворение потребностей старого больного человека в зависимости от особенностей заболевания;
обсуждение вопросов, связанных со смертью.

Оценка состояния здоровья и определение потребностей пожилых людей на завершающем этапе жизни
В преклонном возрасте люди чаще всего умирают от хронических болезней, характеризующихся разнообразием соматических и психических расстройств, нередко несущих с собой целый комплекс психологических и социальных проблем.

Паллиативная помощь, исчисляющая свое начало с 60-х годов прошлого столетия, традиционно была ориентирована прежде всего на оказание помощи больным, умирающим от онкологических заболеваний и на поддержку их близких. Однако растущие нужды пожилых людей, страдающих другими тяжелыми хроническими заболеваниями, а также данные в пользу эффективности паллиативных мер поддержки, свидетельствуют о необходимости применения этого вида помощи более широкому контингенту лиц. Вопрос о потребностях пожилых людей в паллиативной помощи мало изучен. Ясно лишь, что старые люди, страдающие неизлечимыми заболеваниями, имеют особые нужды, существенно отличающиеся от таковых у больных молодого и среднего возраста. На завершающем этапе жизни у пожилых основными причинами смерти по прогнозам ВОЗ на 2002 г. будут ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, хроническая обструктивная болезнь легких, инфекционные заболевания, в частности респираторные инфекции, злокачественные новообразования, и в первую очередь рак легких, а также деменция, печеночная и почечная недостаточность в финальных стадиях прогрессирования.

Вследствие полиморбидности у хронических больных пожилого возраста на завершающем этапе жизни чаще возникают сочетанные расстройства здоровья различной степени тяжести. Несмотря на специфику симптоматики отдельных болезней, многие клинические проявления и функциональные расстройства, характерные для последних лет жизни старого больного человека, практически одинаковы при различных заболеваниях в их терминальной стадии. Чаще всего, по данным E. Davies, I.J. Higginson, такими расстройствами оказываются: спутанность сознания, бессонница, депрессия, боли, потеря аппетита, затрудненность дыхания, запоры, рвота, тревожное состояние у больного и лиц, оказывающих ему помощь.

При этом кумулятивный эффект нескольких заболеваний, как правило, значительно превышает выраженность функциональных расстройств, вызванных тем или иным отдельным заболеванием. Следствием этого оказываются более выраженные нарушения состояния больных, а следовательно, и большая потребность их в паллиативной помощи.

Расстройства, вызванные острым заболеванием у пожилых, обычно развиваются на фоне хронических болезней, старческих недугов и психических нарушений, что к тому же нередко сочетается с материальными трудностями, социальной изоляцией и одиночеством.

Кроме того, пожилые люди подвержены более высокому риску развития побочных эффектов лекарственных средств и ятрогенных воздействий.

Все это определяет комплексный характер нарушений здоровья и расстройств функций организма старого больного человека. Повышается вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности, при котором оказание паллиативной помощи больным становится просто необходимым.Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что с возрастом резко повышается выраженность таких расстройств, как дезориентация, нарушения мочеиспускания, задержка стула, нарушения зрения и слуха, головокружения и др.

Поскольку число пожилых людей становится все больше, а по мере старения риск развития необратимых хронических болезней растет, то и потребность в уходе и оказании паллиативной помощи на завершающем этапе жизни стареющего человека неминуемо увеличивается. В связи с тем что характер течения большинства хронических заболеваний в пожилом возрасте плохо поддается прогнозированию, оказание паллиативной помощи основывается в большей мере на потребностях пациента и его близких, чем на прогнозе тех или иных заболеваний.

Организационные варианты оказания паллиативной помощи пожилым
Одним из основных принципов организации паллиативной помощи является предоставление старым людям возможности реального выбора различных вариантов ее оказания. Изучение экспертами ВОЗ вопроса о том, какой вариант паллиативной помощи пожилые хотели бы иметь на завершающем этапе своей жизни, позволило прийти к следующим выводам. Около 75% опрошенных высказались в пользу того, чтобы финальный отрезок жизни провести в домашней обстановке и умереть у себя дома. Среди опрошенных, которые незадолго до опроса перенесли потерю близкого человека, процент лиц, предпочитавших стационарные условия, оказался выше. Среди лиц, страдавших злокачественными опухолями и другими тяжелыми заболеваниями, от 50 до 70 % лиц также предпочитали закончить жизнь в домашней обстановке, хотя по мере утяжеления состояния и приближения летального исхода значительная часть из них стала склоняться в пользу стационара или хосписа.

Экспертами ВОЗ подчеркивается, что преобладание в различных странах тех или иных организационных форм и вариантов оказания паллиативной помощи пожилым во многом зависит от исторически сложившихся традиций, экономического развития страны, особенностей системы здравоохранения, объема и характера финансирования медико-социальной помощи.

В большинстве европейских стран наибольший объем паллиативной помощи осуществляется медико-социальными работниками первичного амбулаторного звена. Основной целью паллиативной помощи при этом является создание условий, необходимых для того, чтобы старый больной человек при его желании мог оставаться в домашней обстановке до конца жизни, получая при этом все необходимое: радушное отношение родственников и ухаживающего персонала, материальную поддержку, полноценное питание, соответствующие бытовые условия, необходимое лечение, повседневный уход и т. д.

Очень важно, что в домашней обстановке в наибольшей мере может быть реализована естественная для каждого человека потребность влиять самому на изменяющиеся с возрастом условия собственной жизни, что во многом определяет возможность и успешность психологической адаптации личности к негативным проявлениям недужной старости.

Одновременно с этим нельзя игнорировать те морально-бытовые трудности и сложности, которые выпадают на долю членов семей и близких родственников, проживающих вместе с больными. Движимые стремлением помочь и поддержать угасающую жизнь близкого им человека, ухаживающие за больным всеми силами стремятся оказать им помощь в создании оптимальных условий существования. Их функции многообразны: от поддержания личной гигиены (мытья, переодевания, смены постельного белья, помощи при отправлении естественных потребностей), кормления, контроля за приемом медикаментов до повседневной морально-психологической поддержки пациента, у которого по мере приближения летального исхода могут изменяться личностные особенности и поведение.

Нередко тяжелое бремя такого ухода, осуществляемого в домашних условиях главным образом женщинами, со временем может стать причиной негативных эмоциональных реакций, от которых начинают страдать как больные, так и лица, осуществляющие уход.

В связи с этим при всех положительных сторонах наиболее распространенного варианта организации паллиативной помощи нельзя недоучитывать, что пребывание старого больного человека в семье может оказаться не столь безоблачным, как это представляется. Так, по данным обзора Всемирной организации здравоохранения «Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире», жестокое обращение с пожилыми людьми их родственников или попечителей признается в настоящее время серьезной социальной проблемой. В докладе приводятся результаты тех немногочисленных выборочных международных исследований, как, например, в Англии, Канаде, которые показывают, что от 4 до 6 % пожилых людей испытывают на себе те или иные формы жестокого обращения в семье. Напряженность внутрисемейных отношений чаще всего может резко ухудшаться, как только пожилой человек становится полностью зависимым от членов семей или ухаживающих лиц. Другим источником внутрисемейного конфликта может стать зависимость попечителя от пожилого человека в вопросах жилой площади или финансовой поддержки. Не демонстрирует ли дурное обращение с пожилыми то, как подобные представители более молодого и полного сил поколения как бы отрицают реальную возможность собственной старости и смерти.

В столь неблагоприятных условиях оказание паллиативной помощи старому больному человеку на дому становится весьма затруднительным, что следует учитывать врачам и социальным работникам.

Уменьшение семей в размерах, территориальная и моральная разобщенность членов семей, растущий уровень миграции населения, учащение числа разводов и необходимость большую часть времени уделять работе или учебе ведут к тому, что молодому и среднему поколению становится все труднее находить время для проявления заботы и оказания необходимой помощи пожилым членам семей. Поэтому обязанности по реализации мер паллиативной помощи, скорее всего, все в большей мере будут становиться предметом деятельности и опеки со стороны учреждений, оказывающих медицинскую помощь пожилым.

В некоторых странах особое внимание уделяется развитию стационарных служб паллиативной помощи и хосписов. Использование этих форм организации паллиативной помощи в наибольшей мере оправдано при возникновении острых заболеваний или развитии осложнений хронических болезней, способных привести к летальному исходу. При этом особую актуальность приобретают необходимость поддержания жизненно важных функций организма, контроль за развитием критических состояний, эффективное обезболивание в течение продолжительного времени и т. д.

Довольно часто паллиативная помощь старым больным людям оказывается в условиях домов-интернатов, при переселении в которые довольно эффективно решаются вопросы ухода, социальной и психологической поддержки, в частности, путем снятия ситуации психологической и материально-бытовой неопределенности и возможности построения нового «жизненного мира» для старого человека.

Но и при этой форме медико-социального обслуживания пожилых могут возникать свои сложности и трудно разрешимые вопросы, возможность появления которых следует иметь в виду врачу, медперсоналу и социальным работникам. В частности, по данным, представленным в обзоре экспертов Всемирной организации здравоохранения, дурное, а нередко и жестокое обращение с пожилыми в специализированных учреждениях ряда развитых стран Европы и Северной Америки имеет гораздо большие размеры, чем обычно думают. Это может заключаться, например, в принудительном и строго регламентированном для всех обитателей дома престарелых распорядке дня, в недостаточном проявлении заботы о пациентах, когда не обращается достаточного внимания на их просьбы, огорчения и обиды в ущемлении прав, достоинства и даже в физической изоляции старых больных людей.

Нарушения взаимодействия между персоналом домов престарелых и пациентами чаще всего возникают, по данным экспертов ВОЗ, в тех учреждениях, где персонал плохо подготовлен к оказанию помощи пожилым или перегружен работой, где не хватает средств на поддержание нормальных условий проживания, где администрация учреждений в большей мере заботится об интересах персонала, а не пациентов, что наблюдается главным образом в тех странах, где сама система здравоохранения не считает заботу о пожилых своим приоритетом.

И все же не это является главным, а целый ряд других неблагоприятных факторов, на которые обращают внимание отечественные психологи. Наиболее глубоко изучавшей проблемы отечественной геронтопсихологии, переселение старых людей в дома престарелых, особенно при их нежелании, может становиться одним из предикторов скорой смерти старых людей. С позиций современной психологии это связывается с уменьшением степени свободы личности, отсутствием стимуляции социальной активности, утратой чувства самостоятельности и появлением ощущения ненужности окружающим. В условиях дома престарелых или интерната старые люди нередко оказываются изолированными от постоянно обновляющегося потока общественной жизни.

Кроме того, в домах-интернатах отсутствует такой важный социально-психологический фактор, как общение между поколениями, в ходе которого старые люди способны анализировать и пересматривать весь свой жизненный путь, профессиональный и житейский опыт, оценить пройденное и, в частности, то, что сделано было ими в соответствии с развитием общества в аспектах нового времени. Отсутствие этих форм приобщения к непрерывно текущей жизни играет существенную роль в развитии у обитателей домов-интернатов возрастно-ситуационной депрессии. Она проявляется резким снижением самооценки, появлением ощущения ненужности, никчемности, усугублением чувства одиночества и утратой интереса к окружающему. Наряду с этим нарастает тревога, беспокойство, появляются страхи прежде всего перед надвигающейся беспомощностью, дряхлостью, утратой памяти и слабоумием.

Из других форм организации паллиативной помощи, помимо рассмотренных, в ряде стран накапливается опыт ее оказания выездными специализированными бригадами, объединяющими специалистов различного профиля, работающих на базе больниц. Специалисты этих бригад способны на дому адекватно оценить имеющиеся у больного те или иные нарушения и расстройства функций, провести синдромную диагностику, разработать и применить соответствующую лечебную тактику, оказать психологическую поддержку пациенту и ухаживающим за ним родственникам и близким.

По мере приближения человека к финалу его жизненного пути проявления болезни и общее состояние пациента могут стремительно ухудшаться (например, при рецидиве инфаркта миокарда, инсульте, присоединении пневмонии, метастазах опухоли в жизненно важные органы, быстром прогрессировании почечной или печеночной недостаточности и т. д.), что чаще всего требует изменения вида и способов оказания паллиативной помощи. И тем не менее вне зависимости от особенностей клинической ситуации основу паллиативной помощи составляет характер общения медицинских и социальных работников с тяжело больным старым человеком и его родственниками.

Доверительное общение врача с пациентом оказывает положительное воздействие не только на психологическое состояние больного. Оно существенно повышает эффективность, в частности, обезболивающего эффекта анальгетиков, улучшает контроль уровня артериального давления и содержания сахара в крови и т. д. Ознакомление больных с результатами медицинских исследований чаще всего приносит пользу, повышает уровень осведомленности пациента о своем состоянии и необходимости оказания ему того или иного вида помощи.

Однако при ближайшем неблагоприятном прогнозе врач должен соблюдать особую осторожность и предоставлять интересующую больного информацию с учетом того, действительно ли больной хочет знать полную правду о своем состоянии и не нанесет ли получение этой информации дополнительной психической травмы пациенту. Конструктивное общение с членами семьи пациента и активное вовлечение их в процесс принятия решений может стать важной предпосылкой позитивной оценки родственниками эффективности оказания помощи больному в терминальном периоде, а вследствие этого и улучшить качество жизни лиц, ухаживающих за умирающим больным.

Удовлетворение потребностей старого больного человека в зависимости от особенностей заболевания
Злокачественные новообразования. Паллиативная помощь чаще всего оказывается больным со злокачественными новообразованиями, возраст которых превышает 60-65 лет. Отчасти это объясняется более предсказуемым характером течения онкологических заболеваний, что предоставляет возможность планирования необходимой помощи пациентам и членам их семей. Индивидуальный прогноз онкологических больных зависит от локализации опухоли. У пожилых мужчин опухоль чаще локализуется в легких, предстательной железе и толстой кишке, а у пожилых женщин - в грудной железе, легких и толстой кишке.

По сравнению с раком легких и кишечника, рак грудной железы и особенно рак предстательной железы характеризуются более продолжительным течением, а следовательно, и более благоприятным ближайшим прогнозом. Большую роль играет стадия онкологического процесса и насколько опухоль поддается лечению. Особенностью течения раковой болезни большинства пожилых больных является относительно удовлетворительный уровень сохранности жизнедеятельности организма на протяжении длительного времени. Это продолжается до момента, довольно резко наступающего и относительно короткого периода явного и необратимого ухудшения состояния, когда лечение (хирургическое, лучевое и/или химиотерапевтическое, включая и симптоматическое) перестает оказывать эффект.

Однако онкологические больные обычно нуждаются в психологической поддержке уже на самых ранних стадиях болезни, чаще с момента установления диагноза «рак», что само по себе уже является психологически трудно преодолеваемым стрессом. Вместе с тем для онкологических больных характерна заинтересованность и стремление быть вовлеченными в процесс получения и интерпретации диагностически значимой информации. Такая жизненная позиция характеризует довольно высокий уровень психологической адаптации онкологических больных к своему состоянию. У большинства из них выражено стремление активно участвовать в процессе принятия решений не только диагностического, но и лечебного характера.

В то же время у большинства онкологических больных выражена тревожность, а в связи с неутешительным прогнозом может развиться и депрессия. В связи с этим оказание психологической помощи онкологическому больному следует рассматривать как важнейшую составляющую совместной деятельности врача и больного, имеющих единую цель и общие задачи. При этом ведение диалога врача и больного предполагается не только в словесной форме, но и путем эмоциональных проявлений, мимики, жестов и других форм выражения сопереживания. Важным содержанием такого диалога является его направленность на реализацию необходимых лечебно-диагностических мероприятий и поддержание качества жизни больного человека.

Паллиативная помощь онкологическим больным имеет свои особенности в зависимости от выраженности клинических проявлений раковой болезни. Если при невыраженности клинических проявлений первостепенное значение имеют факторы психологической поддержки, которая обычно полнее реализуется при информированности пациента о результатах диагностических исследований и обсуждении с ним результативности возможных способов лечения, то на финальном этапе болезни формы паллиативной помощи становятся иными. Решающее и первостепенное значение приобретают облегчение боли и преодоление расстройств функций организма, во многом зависящих от локализации, размеров и темпа роста опухоли. Большое значение имеет борьба с интоксикацией, сопутствующими раковому процессу воспалительными и нейротрофическими осложнениями, сдерживанию бурного прогрессирования кахексии и коррекции выраженных тревожно-депрессивных расстройств.

Хроническая сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Необходимость оказания паллиативной помощи пожилым больным, страдающим хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких диктуется большой распространенностью и высокой смертностью от этих заболеваний. По данным различных статистик, более 6-10% лиц старше 65 лет и около 50% престарелых в возрасте 80-89 лет страдают хронической сердечной недостаточностью. Около половины из них умирают в течение 4-5 лет с момента установления диагноза, а при высоком функциональном классе хронической сердечной недостаточности в течение первого года. Высокая пятилетняя смертность от хронической сердечной недостаточности сравнима со смертностью от наиболее злокачественных форм рака (например, рак легких III стадии), что не всегда осознается лечащими врачами.

Столь же неблагоприятная ситуация и с хронической обструктивной болезнью легких. Около 40% пожилых мужчин и около 20% пожилых женщин страдают хронической обструктивной болезнью легких. Смертность от хронической обструктивной болезнью легких занимает 4-5-е место среди причин смерти у лиц старше 45 лет, составляя для мужчин в возрасте 40-60 лет 65,6 на 100 000, что в 3,0-3,5 раза превышает уровень смертности женщин соответствующего возраста. Для мужчин старше 75 лет показатель смертности превышает 600 на 100 000. Почти в четверти случаев аутопсий лиц в возрасте старше 80 лет обнаруживаются признаки обструктивной эмфиземы легких.

Таким образом, индивидуальный прогноз при хронической сердечной недостаточности и ХОБЛ оказывается столь же неблагоприятным, а нередко и худшим, по сравнению со многими видами злокачественных новообразований. Отличительной чертой завершающего этапа жизни больных хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ является то, что длительный период стойких и прогрессирующих нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем перемежается с эпизодами еще более значительного резкого ухудшения состояния.

Изнуряющие больного эпизоды декомпенсации сердечной и дыхательной недостаточности становятся со временем все более выраженными и клинически более тяжелыми, проявляясь главным образом нарастающей одышкой, удушьем, отечным синдромом и нейротрофическими расстройствами. Причем при ведении больных с хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких, в отличие от онкологических больных, врач чаще всего сталкивается со сложностью и неопределенностью прогнозирования течения болезни ввиду высокой вероятности внезапной смерти или резкого ухудшения состояния, что существенно затрудняет лечение и оказание паллиативной помощи.

Несмотря на достигнутый за последние годы прогресс в лечении сердечной и дыхательной недостаточности, неблагоприятное влияние на течение болезни и ее прогноз оказывает низкая приверженность больных к лечению. По данным различных статистик, в 18-64% случаев и более пациенты после выписки из стационара не выполняют рекомендации врачей по приему лекарственных средств, соблюдению здорового образа жизни и устранению патологических стереотипов поведения (курение, злоупотребление алкоголем, переедание, избыточное употребление поваренной соли, воды и т. д.).

В связи с этим в процессе оказания больным паллиативной помощи особое значение имеет информирование пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, о заболевании, причинах, признаках и симптомах возможного обострения процесса, рациональном питании, допустимых физических нагрузках. Особое внимание следует уделить вопросам медикаментозной терапии: механизму действия лекарственных средств, необходимым дозам и регулярности приема препаратов, ожидаемым положительным и возможным побочным эффектам проводимой фармакотерапии.

Оправдано ведение больными или их родственниками дневников, содержащих сведения о появлении или усилении одышки, приступов удушья или болей за грудиной, об изменениях массы тела, количества выпитой жидкости и выделенной мочи, регулярности стула, появлении или увеличении отеков и т. д.

Больных хронической обструктивной болезнью легких в рамках оказания им паллиативной помощи целесообразно обучить способам дыхания, направленным на активизацию нижних отделов легких (брюшное дыхание) и дыхание с сопротивлением на выдохе. С целью уменьшения гипоксемии и тканевой гипоксии показана длительная кислородотерапия. Необходимо своевременно выявлять и корригировать внелегочную патологию, способную усугубить дыхательную недостаточность. С целью предотвращения обострений хронической обструктивной болезни легких на фоне вирусных инфекций (грипп) целесообразно своевременное проведение противогриппозной вакцинации.Необходим контроль за деятельностью кишечника и использованием слабительных средств и клизм, так как чрезмерное натуживание, связанное с запорами, способствует значительному повышению внутригрудного давления и усугублению дыхательной недостаточности.

Обязательна коррекция трофологического статуса и нарушений питания, ведущих к белково-энергетической недостаточности, уменьшению мышечной массы тела, развитию кахексии и возникновению трофических расстройств.

Деменция. Хроническое и постепенно прогрессирующее ухудшение интеллектуально-мнестических функций, ослабление, а в последующем и неадекватность эмоционального реагирования на окружающее принимает форму деменции, по данным различных статистик, у 4-5% лиц старше 70 лет и у 13-15% лиц, перешагнувших 80-летний рубеж.

Проявления деменции многообразны. Прежде всего, это ухудшение памяти, утрата способности к абстрактному мышлению, нарушение понятий, суждений, потеря критики, обеднение словарного запаса, расстройства корковых функций (афазия, апраксия, агнозия и др.). Со временем нарастают поведенческие и личностные изменения, прогрессируют апатия и безразличие к окружающему, иногда раздражительность и агрессивность, бессонница и анорексия. Нарушается походка, возникают длительные запоры, недержание мочи и кала. Психическая дезориентация проявляется прежде всего в утрате способности к целенаправленным действиям. Пациенты становятся безучастными и постепенно перестают вступать в контакт с окружающими, теряется способность к самообслуживанию и существованию без посторонней помощи.

При ведении больных с деменцией следует иметь в виду, что примерно в 15% случаев развитие деменции может быть обратимым и спровоцированным соматической патологией, а также хроническим алкоголизмом, привыканием к снотворным, транквилизаторам и другим психотропным средствам. У пожилых больных с цереброваскулярной недостаточностью и плохо контролируемой артериальной гипертензией может развиваться мультиинфарктная деменция, весьма напоминающая болезнь Альцгеймера.

Значительные трудности в оценке состояния больных возникают при появлении спутанности сознания на фоне далеко зашедшего слабоумия, когда становится сложным выявить преобладание и степень выраженности признаков интеллектуально-мнестических и психопатологических расстройств.

Пациенты с мнестическими и интеллектуальными проявлениями деменции без нарушений сознания могут жить долго. Ухудшение их состояния и снижение уровня функций происходит постепенно, неуклонно или ступенеобразно, в течение длительного времени. Средняя продолжительность их жизни с момента становления диагноза до смерти составляет около 8 лет. В течение всего этого времени нарастает потребность в паллиативной помощи и зависимость больных от окружающих, хотя сами больные не отдают себе в этом отчета, что весьма травмирует ухаживающих за ними людей.

Если коррекция обратимой деменции предполагает прежде всего лечение соматических заболеваний, спровоцировавших или усугубляющих ее развитие, то пациенты с необратимой деменцией нуждаются главным образом в паллиативных формах социально-бытовой помощи и психологической поддержки. Очень важно сохранить привычный для больного распорядок дня и обстановку повседневной жизни. Следует стремиться к сохранению физической активности и работе мысли дряхлеющего человека. Этому способствует общение с хорошо и давно знакомыми пациенту лицами, побуждение к доступной умственной и психической активности. Пациент должен находиться в спокойной, лишенной стимула обстановке, в достаточно освещенном в дневные и ночные часы помещении.

Следует периодически напоминать больным о текущем времени и месте их пребывания, помогать пользоваться корригирующими зрение и слух приборами (очки, слуховые аппараты), что может оказаться весьма эффективным при контролировании поведения дементных больных со спутанностью сознания.Необходимо всемерно стремиться к сохранению способности пациента в течение возможно длительного времени к самообслуживанию, хотя бы частичному, что способствует поддержанию жизнеспособности организма дряхлеющего человека. Важное значение имеет контроль приема лекарственных средств и исключение возможности их бесконтрольного применения. Старых дементных больных, особенно с элементами спутанности сознания и выраженными дефектами зрения и слуха, нецелесообразно помещать в непривычную для них обстановку или госпитализировать. Если же необходимость в этом возникает, то госпитализации должна предшествовать тщательная психотерапевтическая подготовка.

По мере прогрессирования одряхления организма и нарастания деменции все более необходимым становится каждодневный уход, кормление беспомощного, а нередко в последующем и недвижимого человека, контроль за выполнением естественных физиологических функций, чистотой кожи, предупреждение возникновения соматической патологии (например, аспирационной пневмонии или восходящей уроинфекции), борьба с проявлениями нейротрофических расстройств (пролежни, контрактуры и т. д.), присоединяющихся на финальном этапе болезней старости.

С целью поддержания жизненно важных функций в рамках паллиативной помощи осуществляется симптоматическая терапия.

Обсуждение вопросов, связанных со смертью
По мнению экспертов Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, в связи с развитием цивилизации и здравоохранения, повышенным уровнем жизни и увеличением ее продолжительности, люди, живущие в развитых странах, становятся все более и более как бы «отчужденными» от явлений смерти и умирания. В прошлые века эта тенденция наблюдалась в меньшей мере, что связывается с большей религиозностью и духовностью предыдущих поколений.В век технизации и повсеместной компьютеризации людям становится все труднее открыто обсуждать вопросы, связанные со смертью. Эта тема оказывается далека от повседневной действительности и люди перестают воспринимать ее как реальность. В этом отношении умирающие люди нередко оказываются в крайне уязвимом положении, будучи абсолютно не готовыми к неизбежному для каждого уходу из жизни.

Старение населения - глобальный феномен

Старение населения - закономерный процесс, связанный со снижением смертности и рождаемости. В докладе ООН, посвященном анализу изменений возрастной структуры населения в 1950–2050 гг., отмечается, что в XXI в. продолжится старение населения - глобальный феномен, затрагивающий все страны мира, в т. ч. Россию. По данным ООН, доля людей 60 лет и старше в мире в 2015 г. составила 20%, а к 2025 г. она увеличится до 24%, к 2050 г. - до одной трети. Доля пожилого населения в России близка к показателю наиболее развитых стран и существенно выше, чем в среднеразвитых. Россия близка к развитым странам и с точки зрения динамики удельного веса пожилого населения.

В ближайшие 50 лет численность младшей возрастной группы останется практически неизменной, а численность старшей будет расти на фоне снижения численности населения трудоспособного возраста. Начиная с 2007 г. в нашей стране произошел значительный рост продолжительности жизни населения. За этот же период увеличилось число лиц старше трудоспособного возраста на 1 000 населения: с 330 человек в 2007 г. до 412 в 2015 г. Согласно среднему варианту прогноза, численность населения России старше трудоспособного возраста к 2031 г. составит 42,3 млн (28,7%). Рассмотрим, какие последствия будут иметь нынешние и будущие демографические изменения в России для здравоохранения.

Увеличение потребности в медицинской, социальной и психологической помощи как следствие старения населения

Увеличение абсолютного числа лиц старших возрастных групп объективно ведет к повышению численности граждан, испытывающих трудности с решением медицинских, социальных и психологических проблем. В стареющем обществе медико-социальные проблемы выходят на первый план. У пожилого человека обнаруживается множество различных хронических заболеваний, которые усугубляются социальными проблемами и прогрессированием старческой астении. Около 80% лиц старшего поколения страдают множественной хронической патологией.

В среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных хронических заболеваний.

Основные проблемы связаны с многогранностью последствий старения, в первую очередь развитием возраст-ассоциированных заболеваний. Это заболевания сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет и онкологические заболевания. Они серьезно ухудшают качество жизни.

Накопление повреждений способствует снижению адаптационных возможностей организма, т. е. способности восстанавливаться после неблагоприятных воздействий. Поэтому практически синхронно с ростом заболеваемости отмечается увеличение инвалидности и смертности. На первое место среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности выходят сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. При этом эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний разворачивается на фоне больших успехов в диагностике и лечении этих состояний. Вероятно, одной из главных причин значительного роста числа инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности является именно неуклонное старение населения. Старение населения, несомненно, вызывает рост расходов на оказание длительного социального ухода, однако его влияние на собственно медицинские затраты является спорным.

Сегодня мы можем представить несколько возможных сценариев развития событий.

  1. По мере прогресса медицины будет расти не только общая продолжительность жизни, но и повышаться возраст, в котором ухудшается здоровье и теряется трудоспособность. В этом случае старение населения не вызовет увеличения заболеваемости.
  2. Прогресс медицины будет продлевать жизнь, но не снижать заболеваемость. В этом случае старение должно сопровождаться значительным увеличением спроса на медицинские услуги.
  3. В соответствии с промежуточным вариантом старение населения в целом не будет сопровождаться ухудшением состояния здоровья населения, но некоторые виды тяжелых заболеваний будут более распространенными.

Различия между этими гипотезами во многом определяют результаты прогнозирования будущих расходов на здравоохранение. В настоящее время эксперты ВОЗ констатируют, что, если своевременно принимать соответствующие меры, старение населения необязательно должно приводить к значительному росту расходов на здравоохранение. Для адекватного и своевременного решения этих проблем система здравоохранения должна быть надлежащим образом подготовлена. И эта подготовка в нашей стране уже началась.

Старение как область научных исследований

Развитие системы оказания гериатрической помощи невозможно без поддержки научных исследований в области геронтологии и гериатрии. Особый интерес, возникший в наше время к изучению возраст-ассоциированных изменений в организме, определяется не только изменением демографической ситуации, но и научными достижениями последних лет в области биологии старения, в первую очередь, в области сосудистого старения и канцерогенеза.

Именно в последние годы получено достаточно убедительных данных о возможности вмешательства в биологический процесс старения, продления периода здоровой жизни, в то время как ранее возраст рассматривался как немодифицируемый, а значит, не поддающийся предупреждению и лечению риск-фактор.

Ожидается, что результаты дальнейших исследований позволят понять ключевые механизмы развития возрастных изменений и возраст-ассоциированных заболеваний и на этом основании разработать наиболее эффективные пути терапевтического воздействия. Проведение фундаментальных и прикладных исследований, направленных на изучение механизмов старения, позволит разработать научно обоснованные методы профилактики развития и прогрессирования старческой астении, совершенствовать диагностику и лечение заболеваний, оптимально планировать объемы и характер медицинской и социальной помощи людям пожилого возраста. Кроме того, стратегия последовательного повышения пенсионного возраста, которая неизбежно будет реализовываться, будет гуманной и реалистичной только при условии увеличения здоровой жизни при минимальном увеличении периода нездоровья. Место гериатрии в стратегии укрепления здоровья населения Российской Федерации Сложившаяся демографическая ситуация в нашей стране потребовала изменения приоритетов при планировании стратегий укрепления здоровья населения, а именно смещение акцента в сторону профилактических программ.

Целенаправленная реализация этих программ и воздействие на управляемые факторы риска здоровья населения позволяют принимать адекватные управленческие решения. Эти мероприятия дадут максимальный эффект для охраны здоровья населения, продлении активного долголетия и профилактики возраст-ассоциированных заболеваний.

Выступая на расширенном заседании коллегии Минздрава России 20 апреля 2016 г., министр В.И. Скворцова подчеркнула, что главным результатом деятельности здравоохранения в 2015 г. явился рост продолжительности жизни до 71,39 года. В значительной мере это связано со снижением смертности лиц трудоспособного возраста - за год на 4,5%. Произошли изменения в возрастной структуре населения страны. Вклад старших возрастных групп в общую смертность вырос почти до 75% против 73% в 2014 г. и 71% в 2011 г.

Очевидно, что для дальнейшего роста продолжительности жизни необходимо снижение заболеваемости и смертности старшего поколения, и это является одной из задач гериатрической службы. Гериатрия является одним из разделов геронтологии, занимающимся изучением, профилактикой и лечением не только возраст-ассоциированных заболеваний, но и специфических гериатрических синдромов. Известно более 60 гериатрических синдромов, наиболее распространенными из которых являются старческая астения, саркопения, когнитивные нарушения, депрессия, делирий, мальнутриция, снижение мобильности, падения и переломы, недержание мочи, сенсорные дефициты. Проблем, ассоциированных с возрастом, огромное множество. И все они имеют медицинское, социальное и экономическое значение.

Известно, что гериатрические синдромы не только снижают качество жизни пожилых людей, но и повышают риск формирования зависимости от помощи окружающих, госпитализаций и смерти. Большинство гериатрических синдромов остаются нераспознанными врачами первичного звена, а значит, и не осуществляются мероприятия по их коррекции и профилактике их прогрессирования. Например, распространенные в пожилом возрасте когнитивные нарушения зачастую диагностируются на стадии тяжелой деменции, когда пожилой человек становится полностью зависимым от помощи окружающих. Отличительной особенностью гериатрического подхода является целостное восприятие всех потребностей пожилого человека - не только медицинских, но и функциональных и социальных.

Врач-гериатр должен не только обладать терапевтическими знаниями, но и иметь хорошую подготовку в области неврологии, психиатрии, знать особенности применения лекарственных препаратов у пожилых людей, быть специалистом в области создания т. н. «безопасного быта» для пожилых, знать существующие возможности оказания социальной помощи людям старшего возраста.

Организация гериатрической медицинской помощи в России

Организация гериатрической медицинской помощи в нашей стране была регламентирована приказом Минздрава России от 28 июля 1999 г. № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации».

В настоящее время в Российской Федерации в сети гериатрической медицинской помощи функционируют 2 345 геронтологических коек, действуют 3 гериатрические больницы, а также 64 госпиталя ветеранов войн общей мощностью более 17 000 коек. За период 2001–2015 гг. в подведомственных Минздраву России образовательных и научных организациях более 5 тыс. врачей различных специальностей прошли подготовку по программам дополнительного профессионального образования по вопросам гериатрии. Ежегодно 7–10 врачей получают специальность «гериатрия» в ординатуре, более 100 человек проходят обучение по этой специальности через профессиональную переподготовку.

Несмотря на очевидные достижения в области оказания медицинской помощи гражданам старшего поколения, имеется ряд проблем, требующих решения. Существующая организационная структура медицинской помощи гражданам старшего поколения не позволяет организовать работу гериатрической службы как единой системы долговременной медицинской и социальной помощи за счет преемственности ведения пациента между различными уровнями системы здравоохранения, а также между службами здравоохранения и социальной защиты. В настоящее время доступность гериатрической помощи недостаточна в связи с недостатком кабинетов гериатров и гериатрических отделений в поликлиниках, а также гериатрических отделений в многопрофильных стационарах.

Слабая координация действий между учреждениями здравоохранения и социальной защиты, оказывающими помощь гражданам старшего поколения, уменьшает эффективность медицинской и социальной помощи. В связи с необходимостью расширения медицинской и социальной помощи нарастает необходимость использования механизмов государственно-частного партнерства в сфере оказания медицинских и социальных услуг людям старшего поколения, привлечения общественности (волонтеров, некоммерческих структур) к организации различных форм заботы о гражданах старшего поколения.

Старение населения и развитие геронтологии и гериатрии требуют регулярного обновления образовательных программ в этой специальности в соответствии с современным состоянием проблемы, а также более активной подготовки по вопросам гериатрии врачей первичного звена здравоохранения, медицинских сестер, других специалистов, работающих с гражданами старшего поколения.

Необходима также просветительская программа, направленная на привлечение внимания гражданского общества к решению проблем людей старшего поколения, популяризацию потенциала и достижений геронтологии и гериатрии, содействие созданию дружественной инфраструктуры и психологической атмосферы для граждан старшего поколения.

Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения до 2025 г.

Перечисленные демографические тенденции, понимание проблем пожилого возраста, развитие общества, приоритетом которого является человек, послужило основанием для принятия Правительством Российской Федерации Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения до 2025 г.

Одним из приоритетных направлений Стратегии является обеспечение здоровья людей пожилого возраста с целью увеличения продолжительности жизни и повышение качества жизни людей старшего поколения. Медицинская помощь пожилым людям должна быть доступна вне зависимости от специализации и технологичности и должна оказываться во всех лечебных учреждениях. Пожилой возраст не должен быть поводом для отказа от любого вида медицинской помощи, в т. ч. от госпитализации. Особый акцент следует сделать на амбулаторный этап системы оказания гериатрической помощи, поскольку растет число пожилых людей, нуждающихся в длительном уходе. И эта потребность, по данным ВОЗ, к 2050 г. возрастет в 4 раза.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия»

Важным событием 2016 г. стало утверждение Министерством здравоохранения РФ Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гериатрия». Основной принцип, постулированный этим документом, - организация гериатрической службы как единой системы долговременной медико-социальной помощи за счет преемственности ведения пациента между различными уровнями системы здравоохранения, а также между службами здравоохранения и социальной защиты.

Модель организации гериатрической службы предполагает единую трехуровневую систему, которая включает амбулаторное звено, стационарную помощь и организационно-методические и научные гериатрические центры.

Организация гериатрической службы как единой системы долговременной медико-социальной помощи подразумевает усиление территориальных врачебных участков с преобладанием пожилого населения за счет введения ставки фельдшера с дополнительной подготовкой по гериатрии, организацию гериатрических кабинетов, расширение диапазона амбулаторных услуг путем создания рациональных систем длительного ухода за людьми пожилого и старческого возраста.

В гериатрических кабинетах и отделениях поликлиник будет осуществляться прием граждан пожилого и старческого возраста по направлению участкового врача либо при самостоятельном обращении. В ходе осмотра пациента будет проводиться комплексная гериатрическая оценка, выявление хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска, гериатрических синдромов. Затем будет формироваться долгосрочный индивидуальный план профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, социальной и психологической адаптации.

Вторым уровнем организации гериатрической помощи является стационарная помощь. Этот уровень предполагает создание в многопрофильных стационарах отделений, максимально приспособленных к потребностям пожилых пациентов. В гериатрических отделениях стационаров должна осуществляться специализированная медицинская помощь пациентам со старческой астенией и с заболеваниями терапевтического профиля, которые не требуют оказания высокотехнологичной медицинской помощи; реабилитация пациентов после ортопедических, хирургических, неврологических вмешательств, а также после госпитализаций в отделения терапевтического профиля. Это позволит при необходимости продлить срок стационарного наблюдения пациентов со старческой астенией, нуждающихся в восстановлении способности к самообслуживанию.

Учреждениями третьего уровня являются гериатрические центры. Российский геронтологический научно-клинический центр на базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России осуществляет организационно-методическую, научную, лечебно-профилактическую и образовательную деятельность. Центр определяет стратегию развития гериатрии и геронтологии в нашей стране. В настоящее время происходит реорганизация Центра, открываются новые структурные подразделения, в т. ч. научные лаборатории, происходит обновление и модернизация оборудования, формируется доступная среда для пожилых пациентов.

Взаимодействия между органами здравоохранения и социальными службами должны происходить на всех уровнях системы организации медико-социальной гериатрической помощи.

Образование в гериатрии

Необходимо создание единой системы профессиональной подготовки специалистов по гериатрии, которая должна охватывать не только медицинский персонал всех уровней, но и социальных работников. Необходима модификация образовательных программ до и после дипломной подготовки, в рамках непрерывного медицинского образования.

Подготовка по гериатрии должна осуществляться для врачей всех специальностей, включая узких специалистов, вовлеченных в процесс лечения пожилых пациентов. Но особое внимание должно быть уделено гериатрической подготовке врачей первичного звена и медицинских сестер, на которых ложится основное бремя нагрузки. Необходимо развитие программ подготовки и обучения специалистов по уходу за пожилыми как со средним медицинским образованием, так и без медицинского образования. Основы гериатрии должны войти в программы подготовки всех специалистов, работающих с гражданами пожилого возраста: психологов, социальных работников.

Привлечение внимания гражданского общества к решению проблем пожилых людей

Создание эффективной системы гериатрической помощи невозможно без привлечения внимания гражданского общества к решению проблем пожилых людей.

Государственные учреждения, оказывающие медико-социальную помощь пожилым людям, должны быть открытыми для общественности, готовой принять участие в организации различных форм заботы о пожилых гражданах, приветствовать и поощрять деятельность волонтеров и некоммерческих организаций.

Максимальное содействие должно быть оказано созданию дружественной инфраструктуры жизнедеятельности и психологической атмосферы для пожилых людей с инвалидностью и их посильной активизации.

Ожидаемые результаты развития гериатрической помощи в Российской Федерации

Ожидаемые результаты расширения и оптимизации медицинской помощи пожилым могут быть весьма существенными. Мировой опыт обеспечения доступной комплексной и эффективной медико-социальной помощью в рамках развития гериатрической службы свидетельствует о возможности снижения нагрузки на семейного врача на 11%, количества и длительности госпитализаций на 18 и 10% соответственно, институализации (помещение в дома престарелых) на 23%.

Кроме того, уменьшаются косвенные потери, связанные с необходимостью ухода за престарелыми людьми трудоспособными родственниками, снижается количество необоснованных диагностических и лечебных вмешательств.

Услуги, предоставляемые учреждениями гериатрического профиля, используют менее затратные замещающие и поддерживающие немедикаментозные технологии, в результате снижаются затраты на лекарства как государства, так и пожилого пациента. Главным результатом развития гериатрической службы должно быть улучшение качества жизни людей пожилого и старческого возраста.



 

Возможно, будет полезно почитать: